体格检查模版.doc

一般情况：神志清楚，精神好，正常面容、表情自然，发育正常，营养良好，步入病房，自主体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见明显水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。 头部：正常，无畸形，头发乌黑，浓密，五官端正。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，视力粗测下降。 耳部：耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，听力左：正常，右：正常。 鼻部：外形无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。 口腔：无异味，口唇无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿疼痛，无溢脓，无出血，无铅线，无炎症，无增生，舌体运动灵活，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。 颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉充盈，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。 胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁静脉无扩张，双侧乳房对称，无异常。 肺脏： 视诊 呼吸正常，频率18次/分，腹式呼吸。 触诊 双侧呼吸动度对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感，无皮下气肿。 叩诊 双肺叩诊呈清音，双侧肺下界位置正常。 听诊 双肺呼吸音清晰，双下肺未闻及干湿啰音。语音传导两侧对称。 心脏： 视诊 心前区无隆起，心尖搏动正常。 触诊 心尖搏动有力，位于左侧锁骨中线内0.5cm，未触及震颤、心包摩擦感。 叩诊 心界正常，心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋 间 左侧（cm） 2 II 2 3 III 4 3 IV 5 V 7.5 注：左锁骨中线至前正中线的距离为0cm 听诊 心率76次/分，律齐，心音正常。未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2 〉A2，心包摩擦音未闻及。 血管： 桡动脉：搏动整齐，血管壁有弹性，脉率76次/分。 周围血管征：无Duroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。 腹部： 视诊 腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，未见异常搏动。 触诊 腹肌软，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（－）、库瓦西耶氏征（－），膀胱不胀，双肾未触及。 叩诊 呈鼓音。移动性浊音（－），肝上界位于右锁骨中线上平第7肋间，肝区叩击痛（－），双侧肾区叩击痛（－）。 听诊 肠鸣音正常，5次/分，未闻及振水音及血管杂音。 肛门与直肠及生殖器：无异常。 脊柱：发痛正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。 四肢：四肢无畸形，无明显水肿，无下肢静脉曲张存在，四肢肩关节无畸形，活动自如，桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。 神经系统：浅感觉正常，深感觉正常，复合感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kernig征正常。 专科情况：