上消化道大出血(急).ppt

吉林大学中日联谊医院急救医学科吉林大学中日联谊医院急救医学科 赵忠岩赵忠岩 上消化道大出血上消化道大出血（upper gastrointestinal hemorrhage）概概 述述 病病 因因 临临 床床 表表 现现 诊诊 断断 治治 疗疗 上消化道大出血系指屈氏韧带以上的消化道上消化道大出血系指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰腺疾病）（包括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰腺疾病）在短时间内引起失血量超过在短时间内引起失血量超过1000ml或超过循环血或超过循环血容量容量20%的出血。的出血。临床表现为呕血、黑粪、血便等，常伴有周围临床表现为呕血、黑粪、血便等，常伴有周围循环衰竭的表现，是临床常见急症，可危及生命。循环衰竭的表现，是临床常见急症，可危及生命。概概 述述 概概 述述 病病 因因 临临 床床 表表 现现 诊诊 断断 治治 疗疗 病病 因因 一、上消化道疾病一、上消化道疾病 二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 四、全身性疾病四、全身性疾病 病病 因因 临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎（常由服底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎（常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起）和胃癌。用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起）和胃癌。食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。见。概概 述述 病病 因因 临临 床床 表表 现现 诊诊 断断 治治 疗疗 临临 床床 表表 现现 一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪 二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化 四、发热四、发热 五、氮质血症五、氮质血症 出血量的多少出血量的多少 在胃内停留时间的长短在胃内停留时间的长短 出血的部位出血的部位 颜色颜色 呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或血块。经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。临临 床床 表表 现现 一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪 二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化 四、发热四、发热 五、氮质血症五、氮质血症 临临 床床 表表 现现 一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪 二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化 四、发热四、发热 五、氮质血症五、氮质血症 急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经一般须经34小时以上才出现贫血，出血后小时以上才出现贫血，出血后2472小时血液稀释到最大限度。小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血。在出急性出血患者为正细胞正色素性贫血。在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血。性贫血。慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，至出血后小时内网织红细胞即见增高，至出血后47天可天可高达高达5%15%，以后逐渐降至正常。，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。如出血未止，网织红细胞可持续升高。上消化道大量出血上消化道大量出血25小时，白细胞计数小时，白细胞计数升达（升达（1020）109/L，血止后，血止后23天才恢复正天才恢复正常。常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。白细胞计数可不增高。临临 床床 表表 现现 一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪 二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化 四、发热四、发热 五、氮质血症五、氮质血症 上消化道大量出血后，多数患者在上消化道大量出血后，多数患者在24小时内小时内出现低热，持续出现低热，持续35天降至正常。天降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等到因素有衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等到因素有关关。临临 床床 表表 现现 一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪 二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化 四、发热四、发热 五、氮质血症五、氮质血症 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约约2448小时可达高峰，大多不超出小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl)，34天后降至正常。天后降至正常。对血尿素氮持续升高超过对血尿素氮持续升高超过34天或明显升天或明显升高超过高超过17.9mmol/L(50mg/dl)者，若活动性出血者，若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。生肾功能衰竭。概概 述述 病病 因因 临临 床床 表表 现现 诊诊 断断 治治 疗疗 诊诊 断断 一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立 二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断 四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断 五、预后估计五、预后估计 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。上消化道出血诊断的确立，必须注意以下情况：上消化道出血诊断的确立，必须注意以下情况：1、排除消化道以外的出血因素、排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除进食引起的黑粪。排除进食引起的黑粪。2、判断上消化道还是下消化道出血、判断上消化道还是下消化道出血 呕血多提示为上消化道出血，黑粪多来自上消呕血多提示为上消化道出血，黑粪多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血，但需胃化道出血，而血便大多来自下消化道出血，但需胃镜检查以明确。镜检查以明确。诊诊 断断 一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立 二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断 四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断 五、预后估计五、预后估计 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成人每日消化道出血成人每日消化道出血510ml粪便隐血试验出粪便隐血试验出现阳性；现阳性；每日出血量每日出血量50100ml可出现黑粪；可出现黑粪；胃内储血量在胃内储血量在250300ml可引起呕血。可引起呕血。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 一次性出血量不超过一次性出血量不超过400ml时，因轻度血容时，因轻度血容量减少可由组织及脾脏贮血所补充，一般不引起量减少可由组织及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状；全身症状；出血量超过出血量超过400-500ml，可出现全身症状，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；如头昏、心慌、乏力等；短时间内出血量超过短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循，可出现周围循环衰竭表现。环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现，而周，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。血压和心率是关键指标。血压和心率是关键指标。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下下降幅度大于降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（）、心率加快（上升幅度大上升幅度大于于10次次/分钟分钟），已提示血容量明显不足，是），已提示血容量明显不足，是紧急输紧急输血的指征血的指征。如如收缩压低于收缩压低于90 mmHg、心率大于、心率大于120次次/分钟分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦燥不安或神志不清则已伴有面色苍白、四肢湿冷、烦燥不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救需积极抢救。诊诊 断断 一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立 二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断 四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断 五、预后估计五、预后估计 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；改善，或虽暂时好转而又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。增高。诊诊 断断 一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立 二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断 四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断 根据病史、症状、体征可为出血的病因提供根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查 一、临床与实验室检查提供的线索一、临床与实验室检查提供的线索 二、胃镜检查二、胃镜检查 三、三、X线钡餐检查线钡餐检查 四、其他检查四、其他检查 、慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血、慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。、有服用非甾体类抗炎药等到损伤胃粘膜的、有服用非甾体类抗炎药等到损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。3、对中年以上的患者近期出现上腹