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第四篇 消化系统疾病 第十五章 原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断 2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值 3.了解本病的病因、发病机制和防治原则 讲授目的和要求 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容 病因和发病机制 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 病因尚未确定，可能因素有：病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 沟溏水 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 微量元素：铜、锌 钼 HBV和HCV与PHC的关系 HBV PHC患者，乙肝病毒标志物阳性90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关 HCV 我国HCC中5%8%HCV阳性（对照02%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染 肝癌与肝硬化的关系 肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌 病 理 大体形态分型：块状型：5cm,10cm称巨块型，74%结节型：单结节、多结节和融合结节 5cm 22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm 组织学类型：肝细胞癌（HCC）90%胆管细胞癌（CCC）10%混合型：罕见 转移途径 肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔 临床表现 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现 自然病程：过去认为36月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月 症 状 肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产 生急腹症 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节 黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征 转移灶症状 临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者 临床分型 单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高 并发症 肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌结节破裂出血：发生率9%14%，约占肝癌死因的10%继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等 实验室和其他检查 肿瘤标记物的检测 1.甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：广泛用于普查（早于症状出现前811月）、诊断、疗效判断、预测复发 检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法 正常值：500g/L持续 1月 AFP200g/L持续 8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等 假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响 2.r-GT及 r-GT ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70%5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）B型超声波 CT平扫+增强 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（经动脉门静脉成像）：正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移 心、肺、肾功能良好 肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 TACE 示意图 导管导管 股动脉股动脉 腹主动脉腹主动脉 腹腔干腹腔干 肝癌肝癌 物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 中医中药 综合治疗 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染 预 后 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%姑息性切除术5年存活率12.5%药物治疗很少见生存5年者 瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加则预后差 中晚期虽经多种综合治疗，预后差 预 防 一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗 复习思考题 1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？3.本病的分型、分期。4.原发性肝癌的并发症有哪些？5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。