2023年简化护理文书中存在的问题及对策.docx

简化护理文书中存在的问题及对策 202223年年初，卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写，简化护理文书，逐步实现“把时间还给护士，把护士还给病人，’的目标，提高患者对护理效劳的满意度。我国医护比例不合理，护士配置缺乏，简化护理文书书写是非常适合中国国情的"，但在临床e如何简化却颇有争议。哪些是护士必须书写的文书，哪些是不必书写的文书，护理文书该如何书写才能在保障患者平安的根底上提供护理行为的法律证据，这是目前护理界讨论的一个热点。 1简化护理文书是我国临床护理改革的迫切需要 2022年医疗事故处理条例实施后，对所有的住院患者均要求书写护理记录。由于医疗纠纷的持续增多和举证倒置的需要，护士书写的文书越来越多，而卫生行政部门的各类检查也把检查护理文书作为一项重要的内容。大量的文书书写占用了护士的时间，导致医师、护士、医院管理者、患者均不满意。临床护理应把重点放在对患者的护理上，护士应守在患者身边适时为患者提供帮助。因此改革护理管理模式、工作模式，简化护理记录势在必行。 2目前简化护理记录中存在的问题2.1不敢简化 卫生部明确规定了护士应书写的记录为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录单和病危、病重患者护理记录单。有的省份如XX省、XX省卫生行政部门已出台简化护士书写的实施意见等相关文件，对本省如何简化护理文书作出了较为具体的规定。有的地区反响速度较慢，甚至直到今年的6月份仍未作任何简化。原因如—f。 （1）护理管理者心存疑虑。局部卫生行政部门和护理管理者认为，简化护理文书虽有卫生部的文件，但未接到上级行政部门的通知，怕自行简化护理文书后在检查中不合要求；担忧一旦出现纠纷，护士将难以提供法律证据；担忧取消各种评估单、健康教育方案单、翻身卡、交接记录单、巡视单等，会导致护理质量下降等。 （2）护士自身的不适应：护士长和护士主要担忧护理文书简化后一旦出现纠纷，自己将难以提供法律证据，危重 症患者集中的科室如icu及其他曾发生过医疗纠纷的科室表现尤为突出。 2.2过度简化 主要表达在护理记录的书写方面。有的护理管理者认为，既然卫生部要求减轻护士书写负担，那么记录越简单越好。有的地区或医院简化护理文书后只有对重症监护室的患者、医生下达病危（重）医嘱的患者或大手术术后患者才有护理记录，而且记录过于简单，如术后只记患者的监护参数或生命体征，不记房状况满意，但也有个别患者对于限制探视、陪住以及加床等现象不满。目前“三甲〞医院住院患者较多，加床现象普遍存在，病房拥挤、嘈杂，患者较难有宽敞的空间和安静的环境。患者对无陪住、限制探视的不理解，说明护士在对患者介绍住院制度时解释不够清楚，患者没有明白减少探视、陪住对于减少交叉感染、促进康复的意义。因此，护士在进行制度宣教时应耐心、细致地讲解，以取得患者的配合。管理者也应尽量满足患者对环境的要求，为患者提供安静、舒适、整洁的住院环境。4结论 该“三甲〞医院实施“优质护理效劳示范工程〞后，充分调动了护士的工作主动性，住院患者对护士工作的满意度明显提高。“优质护理效劳示范工程〞的实施调动了护士的工作主动性，使住院患者满意度提高，说明“优质护理效劳示范工程〞的实施顺应社会的开展，符合患者需求，为创立优质护理效劳奠定了根底，在护理工作改革与创新的道路上又迈进了一步。 参考文献 [1】 张凤兰.住院患者对护士健康教育满意度的调查分析.现代护理，2022，9（7）：551—553.[2]阮满真，赵光红，廖永珍.XX省三级医院患者对护理工作满意度的定量研究.护理学杂志，202223，24（15）：59-62. [3]韩永毅，牟园芬，王平方.住院患者对护理工作满意度的调查与分析.齐鲁护理杂志，2022，2023（2）：8485. [4]gloriabuneedsoffamilymembersinthemedicalintensivecarewaitingroom.lippincottwilliamswilkios.2023，29（1）：86—95[5]meadema，taylorla，kreutzerjs，eta1.apreliminarystudyofacutefamilyneedsafterspinalcordinjury，analysisanimplications.rehabilitationpsychology'2022，449（2）：150—155. [6]6邹艳梅.整体护理模式病房患者满意度的调查分析.中外医疗，202223（5）：115. [7]李菁.浅析如何开展整体护理工作.安庆医学，202223，28（1）：44-45. [8】 鱼莉军.影响护理效劳满意度的因素分析.临床和实验医学杂志，2023，5（2023）：1665—1666.[收稿日期：202223—06—17][修回日期：202223—2023—2023】 （编辑：郑艳） 第二篇：护理记录存在的问题及对策护理记录存在问题及对策 外二科 宋霞 护理病情记录，记录和反响了患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料，观察和评价护理效果的过程记录，在内容上既如实地反映患者病情变化过程，也反映了护士的护理活动、防治疾病宣传及健康教育等方面的情况。但目前护士书写护理记录还存在着多种问题，如记录的核心只围绕医嘱的落实，而关于护士围绕病情观察、发现健康问题、采取的相应措施及如何为患者解决问题方面却无记录，记录中只注意患者外表征象，未记录患者对疾病的认识、内心体验及疾病预防保健知识的需求，护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确，针对这些问题，我院制定出护理记录书写要求与具体内容，制定相应模式，标准护理记录书写，并对全院临床护理人员进行检查、考核、点评病历，使护理记录的内涵质量有了一定的提高。因此，在XX省医疗护理文书书写标准中要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这是对护理记录写作的根本要求。结合我院及我科工作实际，现将临床工作中护理记录书写体会总结如下： 存在问题及分析 1、护理记录的客观性缺陷：护理记录的客观性，要求护士在书写护理记录时要在对患者病情进行观察的根底之上客观反映患者疾病发生、开展与治疗护理的全过程，如：某一患者手术麻醉记录单上有血压低，给予代血浆快速滴注，而护士在术后记录上那么写手术顺利，安返病房，在描述病情时缺少客观数据记录，而仅凭个人的主观判断和估计。护理记录单应记载观察参数的客观情况、处理的护理措施及效果，准确判断表达在处理的方法上是否正确，而不需写具体分析内容。 2、护理记录的真实性缺陷：（1）修改不标准。在重新转抄和补改时，出现一个人的笔迹完成不同班次的护理记录，并出现字迹潦草不清、无标点符号、表达能力差、刀刮、错字上有不标准的斜杠、竖杠等，使病历原始记录真实性降低，影响了可利用价值。（2）书写矛盾。在同一时间上体温单和护理记录单所记录的体温度数不相同。（3）不询问病史和测量生命体征而转抄医生测量数据，随意捏造记录，与医疗内容重复和不真实。（4）医护记录内容不一致，如医生开出医嘱时间8：00，而护士执行时间为2023：00。 3、护理记录的及时性、连续性缺陷。对于临时的病情变化，采取的措施及效果出现少记、漏记，如体温39℃给予降温措施后，无降温的体温；疼痛者给予止痛药物后，无疼痛是否缓解的记录；高血压者给予口服降压药后，未及时记录用药后30分的血压，此现象多发生在晚、晨间的护士，只听口头交班，未仔细认真查看书面交班，未巡视查看患者而造成抢救危重患者的时候，常因繁忙或疏忽而未及时记录而延误患者抢救和治疗的嫌疑，无论当时或事后补记，都必须据实记录。否那么，不管护士是否及时完成操作，都意味没有完成。 4、护理记录的准确性、完整性缺陷。如24小时出入量统计计算错误，工作马虎，缺乏责任心，忙于应付晨间交班，未认真核对实入量和备用量及上一班的记录，常误把备用量和实用量混乱加减，造成出入量错误，影响治疗。护理记录的完整性、协调性十分重要，病历书写是一门细致技术性工作，由多个护士共同完成，如一位全麻患者术后回病房，接班护士记录中有手术顺利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的记录中未记录患者什么时候清醒，缺乏连续完整性。 5、护理记录没有突出护理专业特色。护理记录不能表达因需施护，机械性记录、互相仿造、抄袭、不能抓住相关疾病的重点进行观察，如急性阑尾炎患者入院，入院记录“患者因腹痛步行入院“，查神经、双侧瞳孔无异常，而无视对患者面色、一般腹部体征观察记录；如长期卧床患者护理记录中有屡次记录患者病情、用药情况及预防褥疮发生，而没有记录采取了何种措施，以到达预防褥疮发生的目的。 6、护理记录用语不标准。护理记录内容书写不确切，（1）如右大腿、拉肚子、患者视力有所好转、血压正常（应用数据说话）。（2）护理记录出现呼吸平稳、病情稳定。（3）护理记录使用缩略语，如丁卡、甲亢、地米。 干预对策 1、增强法律意识，提高护理记录书写质量。经常进行法律知识学习，增强法律意识，参加多种形式的法制教育和护理平安教育，从法律的高度认识职业的责任，分析过失，认识护理记录在举证中的重要性，树立防范观念，严格依照XX省医疗护理文书书写标准的要求书写，使各项记录及时、客观、完整、有效。 2、标准管理，明确职责，写好一般护理记录单。固定护士分管固定的床位，负责书写每周的一般护理记录，如有病情变化，由专业护士负责书写相关记录。请假者在病历中签字为证，要有文字记录。 3、根据专科特点，标准护理记录的书写程序。加强专科疾病相关知识培训，对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，表达因人施护、因需施护的护理记录。 4、加强相互间的沟通，以确保记录的一致性。（1）加强医护沟通，医生必须当天完成首次记录；护士入院记录24小时完成，内容参照医生的首次记录，护理记录中防止写具体发病时间；医护共同采集新患者病史，杜绝回忆性书写；需回忆记录时，参看对方记录，力求一致，另外责任护士要每天参加医生查房，以保证信息来源一致性，医护如发现对方记录中不相符，应核实后修改。（2）加强护护间沟通。护理记录不是一个人或一个班能完成的，必须由全科护士通力合作，注意时段性和连续性，考虑承上启下的衔接，以前的问题是否解决，新的问题何时出现等都要一一交接清楚。护士每次记录要看清楚上一班所写内容，要求连贯、协调、完整。（3）加强护患沟通。患者的文化层次、表达能力不同，患者与家属诉说的病史常有出入，甚至同一患者不同时间答复的病史情况不一致，都会影响信息准确采集，加强沟通和联系，才能获得真实有效资料。 5、加强对护理记录书写的质控检查工作。定期检查，保证护理记录的书写质量，加强检查力度，严把三关：病房护士把好自我书写质量关，护士长把好现病历质量关，护士长、主班护士把好出院病历质量关，护士长不定期对病历进行抽查，对危重、疑难患者的记录，发现问题及时修改。总之，护理记录在医疗纠纷增多的今天越来越重要，防止护理记录缺陷发生是一项长期艰巨的任务，有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强，通过标准书写不仅可使护理记录缺陷得到有效的控制，而且护理记录的质量也一定能够迎接病历公开这一新规那么对护理学科正面与负面的挑战，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。 第三篇：护理记录存在的问题及对策护理记录存在的问题及对策 护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成局部，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。2022年9月起实施医疗事故处理条例后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，