儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识.doc

临床指南分类： 儿科 > 呼吸系统疾病 1 前言 咳嗽是儿科呼吸系统疾病的最常见症状，属中医儿科肺系病证中的病名范畴。咳嗽也是机体的一种正常防御反射。儿童咳嗽按病程分为急性咳嗽和慢性咳嗽；按病因（或病原）分为感染性咳嗽和非感染性咳嗽；根据有痰无痰还可分为有痰咳嗽（湿咳）和无痰咳嗽（干咳）等。 随着中医学和现代医学的相互交流与渗透，对儿童咳嗽的中西医结合治疗已被广泛应用。许多化痰止咳中成药同时含有中药和西药成分，实践中也存在着中西医疗法及中西药物混合应用等现实问题。市场上祛痰止咳中西成药品种繁多，成分多有重叠，部分非处方药的使用又受到商业广告等因素影响。地域差异存在的习惯用药也在相互渗透。这种背景下，儿童祛痰止咳药的重复使用、不合理使用在所难免，尤其是对门诊患儿，用药安全性问题已越来越引起国内外专家的关注。国内部分儿科呼吸病学专家曾在2009年制定了“儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药”[1]，其中包涵了儿童祛痰止咳西药，但并未涉及该领域的中医中药。为了切实解决医疗工作中这一实际问题，有必要促成中西医对儿童咳嗽用药的基本共识，将儿童咳嗽的西医诊疗与中医辨证施治相结合，规范祛痰止咳口服药的合理应用。 本次共识因参与讨论专家有限，认识可能存在一定局限，欢迎广大临床医生就此参与讨论。 2 儿童呼吸系统生理病理特点与咳嗽的关系 2.1 西医概述 小儿肺脏发育是一个贯穿于胚胎期和生后3年的复杂而循序的漫长过程。出生后肺泡直径约100μm，成人为250～300μm；肺泡数目2500万，仅为成人的8%，提示出生后肺泡大小和数目仍在动态增长中。从鼻道、鼻咽腔、喉腔、气管、支气管、直至细支气管，小儿气道的总体特点是管腔狭小、软骨发育尚未完善、黏膜柔嫩、血管丰富、易受感染，而感染时又极易充血肿胀。由于气道阻力与其半径4次方成反比，因此小儿气道阻力大于成人（新生儿气道阻力绝对值达成人10倍），这也是小儿容易产生上气道和（或）下气道阻塞的主要解剖原因。 小儿上气道尚有另一些特点：（1）婴幼儿易患鼻炎、鼻咽炎，鼻塞流涕和咳嗽的几率高。咽扁桃体（腺样体）生后6～12个月达发育高峰，呼吸道感染时肿大更明显，是造成咳嗽、喉鸣痰喘甚至上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）的容易忽视的病因之一。（2）呼吸系统防御功能不完善：小儿无鼻毛过滤作用，黏液纤毛装置发育不完善，黏液腺和杯状细胞分泌不足，纤毛运动较差，咳嗽反射发育不完善，主动排痰以及清除已吸入的病毒、细菌等能力较差。（3）肺泡巨噬细胞吞噬能力不强，细胞内抗氧化系统能力不足，全身和呼吸道局部免疫功能不完善：新生儿活化T细胞表达比成人低，B细胞产生免疫球蛋白的能力有限，T细胞产生的细胞因子，如γ-干扰素（IFN-γ）、白介素-4（IL-4）、白介素-10（IL-10）的水平也低。新生儿补体经典途径（CH50）活性仅为母体的50%～60%，旁路活化途径（AP50）更显低下，仅为成人的35%。新生儿血清IgG主要来源于母体，至3岁时男孩达成人水平，而女孩延迟至6岁。IgG亚类中，IgG2在2岁内上升很慢，使婴幼儿易受肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染。血清IgA是发育最迟的免疫球蛋白，1～3岁时仅相当于成人水平的22%，至青春后期或成人期才达成人水平。分泌型IgA在新生儿期唾液中不能测出，2～4岁才达成人水平。总之，小儿免疫功能在生后5～7岁前处于低下时期，这也是该年龄段呼吸道感染高发的重要原因。 咳嗽是呼吸道感染者常见的症状。部分小儿生来俱有特应性体质，出生后接触变应原的几率又与日俱增，加之环境因素也可能造成小儿变应性疾病，近年来小儿喘息和哮喘的患病率不断升高，成为咳嗽咳痰的重要原因。 2.2 中医概述 小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病容易、传变迅速，“肺常不足”的生理特点尤为突出。小儿“肺常不足”是明代医家万全提出的五脏有余不足学说之一。“肺常不足”理论所阐明的小儿在物质基础及生理功能方面的幼稚娇嫩与现代医学对儿童呼吸系统解剖、生理、免疫功能等方面的认识均一致。 小儿时期肺系功能未臻完善，肺气尚未充盛，故小儿在肺主气，司呼吸等功能均处于不完善和不稳定状态。临床上可以看到无论是外感六淫之邪，还是脏腑内伤诸多因素，均可影响肺之宣肃功能，表现为外感咳嗽或内伤咳嗽。肺为娇脏，为清虚之体，居各脏之上，为五脏之“华盖”，主一身之表，又主一身之气，外合皮毛，开窍于鼻，外与天气直接相通，入内由咽喉相连，故六淫等外邪侵入，最易犯肺。万全云“娇脏易遭伤”，小儿肌肤嫩弱，藩漓疏薄，一旦六淫之邪侵犯机体，皮毛受邪，即可由毛窍而入于肺系，也可从口鼻而舍于肺，造成肺的清宣肃降功能失常，气机不利，肺气上逆而导致外伤咳嗽。外感咳嗽日久不愈，耗伤正气，可转为内伤咳嗽。若外邪化热入里，炼液为痰，形成痰热；或素体热盛，或有食积内热，痰热相结，阻于气道，肺失清肃，发为痰热咳嗽。《育婴家秘》中云“小儿肺脾皆不足”，脾肺相生，脾虚则肺气亦弱，《冯氏锦囊秘录》曰“大抵脾不足，则不能生肺家气”，若小儿脾胃虚弱，失于健运，酿湿生痰，上贮于肺，可发为痰湿咳嗽。若素体禀赋不足，后天失调，肺脾气虚，不能敷布津液，津液凝聚为痰，阻于肺络，而致气虚咳嗽。若因外感热病，灼伤肺津；或素体阴虚，阴虚内热，灼伤肺络，可致阴虚咳嗽。叶天士《临证指南医案》明确提出“咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多，确不离乎肺脏为患也。”故小儿咳嗽，虽多涉及他脏，但基本病机为外邪犯肺或内伤于肺，肺失宣肃，肺气上逆而致咳嗽。故治疗应以肺脏为主，兼顾小儿“肺常不足”的生理特点。 3 中西医对咳嗽的认识 3.1 西医对咳嗽的认识 咳嗽是机体的一种生理反射，其反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器。感受器有机械感受器和化学感受器，前者集中分布在咽喉部、气管后壁、隆突、大气道分叉处，而小支气管以下很少分布。此外，在耳窝、副鼻窦、横膈、胸膜及心包也存在咳嗽机械感受器。化学感受器则分布在咽部和2级以下支气管，对有害气体和烟雾十分敏感。咳嗽的传入神经主要是迷走神经，尚有舌咽神经、三叉神经等，而咳嗽中枢位于延髓，传出神经则是迷走神经、膈神经及脊髓神经。引起咳嗽动作的主要效应器官有声门、腹肌、膈肌和肋间内肌等，这些效应器引起咳嗽的动作必须是协调而有次序的。 Shahn[2]曾指出：一个健康的10岁儿童，1d中可有10次咳嗽（上限达34次），多发生在白天，一旦有呼吸道感染，每天咳嗽次数则增加。一个健康儿童每年发生5～7次上呼吸道感染，若每次持续7d，则1年中就可能有50d左右在咳嗽，这说明咳嗽是十分常见的症状。 通过咳嗽反射，机体能清除吸入的有害物质以及积聚在呼吸道中的异常分泌物。从生理角度讲，咳嗽是气道防御和清除功能的体现，而良好的咳嗽反射对小儿呼吸道通畅十分重要。然而另一方面，频繁而剧烈的咳嗽对机体又是有害的，剧咳引起面部、眼眶周围密集的出血点，这仅仅是表象，剧烈咳嗽可使胸内压升至+40～+75mmHg，造成静脉回心血量骤减，体循环静脉压骤增，可能造成心律失常、暂时性大脑缺血，导致咳嗽晕厥、头痛，更有甚者可引起支气管痉挛、气漏[气胸和（或）纵隔气肿]、胃食管反流、腹直肌破裂、肋骨骨折、疝气等。咳嗽也有可能使肺部基础疾患恶化，如肺部感染（包括肺结核）扩散、肺部出血灶的再活动等。 3.2 西医对慢性咳嗽的认识 2007年12月，中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定了“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”[3]，明确了儿童慢性咳嗽是指咳嗽症状持续＞4周。从病因角度，慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽（non-specific cough），前者指咳嗽是某些诊断明确的疾病的症状之一，如百日咳、肺结核、哮喘等；后者指咳嗽为主要或惟一表现、X线胸片未见异常的慢性咳嗽，目前临床上的慢性咳嗽就是指这一类咳嗽。不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因有所区别：婴儿期（＜1岁）常见病因有呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、支气管和肺发育异常，胃食管反流，其他先天性心胸畸形等，先天性疾患是该年龄段儿童慢性咳嗽病因的特色；幼儿期（1～＜3岁）除呼吸道感染和感染后咳嗽外，常见病因有UACS、咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、气道异物、胃食管反流等；学龄前期（3～＜6岁）尚须考虑支气管扩张等；学龄期（6岁至青春期前）又增加了心因性咳嗽（psychogenic cough）这一因素。 呼吸道感染与感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：（1）近期有明确的呼吸道感染史；（2）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；（3）X线胸片检查无异常；（4）肺通气功能正常；（5）咳嗽通常具有自限性；（6）除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。 UACS的临床特征和诊断线索有：（1）慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、咽后壁黏液附着感，少数患儿诉头痛，头晕、低热等；（2）检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可见黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；（3）针对性治疗，如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素等有效；（4）鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。 CVA的临床特征和诊断线索有：（1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）支气管扩张剂等抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）呼气峰流速（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）≥20%；（6）个人和（或）一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1～4项为诊断基本条件。 胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）的临床特征和诊断线索有：（1）阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；（2）症状多出现在饮食后，喂养困难，部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；（3）婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；（4）可导致患儿生长发育停滞或延迟。 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）的临床特征和诊断线索有：（1）慢性刺激性咳嗽；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，无气道高反应性；（4）痰液中嗜酸粒细胞相对百分数≥2.5%；（5）口服或吸入糖皮质激素治疗有效。 心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有：（1）年长儿多见；（2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；（3）常伴有焦虑症状；（4）不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 3.3 中医对咳嗽的认识 咳嗽是中医以证候命名的病名。病位在肺，主要病机为肺失宣肃、肺气上逆。就其病因而言，由外邪侵袭，肺卫受感，肺失宣降而发生外感咳嗽，或由脏腑内伤而致内伤咳嗽。咳嗽发病与他脏关系密切。 外感咳嗽的发生《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，小儿在气候变化、冷热失常、沐浴着凉、调护不当、机体抗病力低下时，尤易受风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪乘虚从口鼻而侵，或从皮毛而入，内犯于肺，肺气失于宣肃而发生咳嗽。就诊者多以风热咳嗽居多，其次见于风寒、风燥致咳。患儿常表现为咳频声高，伴见发热、鼻塞流涕等上感症状。 内伤咳嗽《内经》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[4]。如肺与大肠相表里，若大肠实热便秘，腑气不通，影响肺气肃降而致咳喘胸满。脾虚不运，痰湿内生，上渍于肺，壅塞肺气而致咳嗽痰多。肝经布胁而上注于肺，肝火灼肺则致咳痰不爽，胸胁胀痛。肾气虚，摄纳无权，影响肺气宣降而喘咳。 咳嗽分为干咳和湿咳。干咳指无痰或痰量甚少性咳嗽，若因燥邪犯肺肺失宣降而致干咳者，多见感染后咳嗽早期，好发于秋季，特别是北方气候寒冷干燥的季节；若因阴虚肺燥干咳者，多见慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘等病；若因木火刑金干咳者