健康评估完整版.docx

症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。 体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。 问诊：是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集 主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间 现病史：起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状 水肿：人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀。 脱水：指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。 疼痛：是机体受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。 恶心：上腹部不适，紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状：皮肤苍白、冷汗、血压降低、心动过缓 呕吐：胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外。 呕血：上消化疾病（屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。 黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，又名柏油便。 心源性哮喘：高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音，咯粉红色泡沫样痰，两肺底有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律的呼吸困难。 蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等，主要出现在面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等上腔静脉分布的区域 慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤，严重结核病等 甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，成惊愕状 黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏。见于甲状腺功能减退症 二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于cushing综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者 贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血患者。 触诊：是评估者通过手与被评估者体表局部接触后的感觉或被评估者的反应，发现其身体某部有无异常的评估方法。 落日现象：颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊表情，见于脑积水 颈静脉怒张：若取30-45度的半卧位，静脉充盈，坐位或半坐位时颈静脉明显充盈时称之，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。 颈动脉搏动:多见于主动脉关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症及严重贫血。 抬举性心尖搏动：左心室肥大明显者，在心脏收缩时，触诊的手指可被强有力的心尖搏动抬起。 胸骨角：又称LOUIS角，与左右第2肋骨连接，气管分叉、心房上缘、上下纵隔分接部、向后连第五胸椎，是前胸壁计数肋骨重要标志。 三凹征：上呼吸道部分阻塞时，气流进入肺不畅吸气时肺内负压增高，吸气时间延长，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷 震颤：震颤为触诊时手掌感到的一种细微震动感，又称猫喘，为器质性心血管疾病的特征性体征之一，多见于心脏瓣膜狭窄及某些先天性心脏病。 蛙腹：当腹腔内大量积液仰卧位时液体因重力作用下沉于腹腔内侧，至腹部外形宽而扁 舟状腹：前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，全腹成舟状，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病所致的恶液质 蛙状鼻：鼻腔部分或完全阻塞，外鼻变形，鼻梁宽平，称蛙状鼻 移动性浊音：腹部检查时因体位改变而出现浊音变动的现象，是确定有无腹腔积液的重要检查方法。 板状腹：急性胃肠道穿孔或内脏破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，表现为腹部明显紧张，触诊硬如木板。 压痛：由浅至深触压引起疼痛。原因：炎症、淤血、肿瘤；破裂、扭转、腹膜刺激 阑尾炎——麦氏点压痛；胆囊点压痛；某些胸部病变 反跳痛：手指在压痛处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手迅速抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。为壁腹膜受炎症累及的征象 水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力，有如潮水冲涌。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于严重贫血、甲亢、动脉导管未闭等。 奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等 主动脉型心：心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界呈靴形，又称主动脉型心。见于 AI、高心病。 普大型心：呈球形，心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，称普大型心 梨型心：胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰（肺动脉段）饱满，心界呈梨形，常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心。 腹部膨隆：仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，外形呈凸起状。 肠鸣音:当肠道蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，互相碰撞，产生柔和的，多变的水泡音。（正常人每分钟4~5次，餐后频繁明显。肠鸣音活跃超过10次每分钟见于急性肠炎、服泻药后或肠道大出血等。肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱，数分钟才能听到一次，见于老年性便秘、腹膜炎、低钾血症。肠鸣音消失3~5分钟仍未闻及肠鸣音，见于急性腹膜炎。腹部大手术后、麻痹性肠梗阻） 眼球震颤：是指眼球有规律的快速往返运动，自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下。 Courvoisier征：胆囊明显肿大、无压痛、黄疸逐渐加深，称为Courvoisier征，见于胰头癌。 Murphy征：吸气过程中有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致呼吸中止，称为Murphy征阳性。 肌力：是指肌肉做主动运动是的最大收缩力。 肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。可通过触诊肌肉的硬度及根据肌肉完全松弛时关节被动运动的阻力来判断。 浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反应 肝性脑病：严重肝病引起的中枢神经系统综合征，称为肝性脑病。 贫血：单位容积循环血液中红细胞计数、血红蛋白含量、红细胞比积低于正常范围的病理状态。  核左移：周围血中杆状核粒细胞及晚幼、中幼、早幼粒细胞的百分率＞5％。见于急性化脓性感染。 核右移：指周围血中5叶或更多分叶核中性粒细胞的百分率＞3％。见于巨幼贫血，抗代谢药物，感染恢复期。  棒状小体（Auer 小体）：诊断急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病。 红细胞沉降率：红细胞沉降率是指红细胞在一定条件下沉降的速率。  网织红细胞：晚幼红细胞脱核后，其胞质内还残存核糖体等嗜碱性物质，经新亚甲蓝染色后呈现浅蓝或深蓝色的网织状，故称网织红细胞。  蛋白尿：指尿蛋白定性试验阳性或定量试验﹥150mg/24h尿。  肾性糖尿：血糖正常，由于肾小管重吸收葡萄糖的功能障碍而引起糖尿。  颗粒管型：由大小不等颗粒聚集于透明管型基质中形成，颗粒占管型体积的1/3以上。   镜下血尿：尿液外观无明显变化，尿沉渣镜检，红细胞超过3个/HP。   内生肌酐清除率：单位时间内，肾脏将若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去。 龛影：钡剂涂布的管腔轮廓局限性外凸影像，为胃壁局限性溃疡形成的凹陷为钡剂填充，在切线位时为龛影，轴位为圆形或图圆形的斑点状钡影。 憩室：为胃肠轮廓上向外膨出的囊袋状影，有正常黏膜通向囊袋之中。 充盈缺损:是充钡胃肠轮廓某局部向内突出而未被钡剂充盈的影像。蹒跚步态：见于佝偻病、肌营养不良、先天性髋关节脱位等。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精中毒等。共济失调步态：见于脊髓疾病。偏瘫步态：见于脑性偏瘫。慌张步态：见于震颤性麻痹。跨阈步态：见于多发性神经炎腓总神经麻痹的病人。（患足下垂）剪刀步态：见于脑瘫与截瘫者。 心源性水肿：主要见于右心衰竭。原因：静脉压增高，水钠潴留 特点：1.首先出现于身体下垂部位，双侧对称 2.伴有体循环淤血的其他表现：颈静脉怒张、肝大 肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。原因：低蛋白血症、球-管失衡 特点：1.组织疏松部位 2.初为晨起眼睑和颜面水肿，以后发展为全身水肿 心源性水肿与肾源性水肿鉴别 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面开始延及全身 从足部开始，向上延及全身 发展快慢 迅速 缓慢 伴随症状 尿检异常、高血压、肾功能异常 心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高 肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。 特点：1.以腹水为主要表现 2.脚踝部水肿逐渐向上发展，但头面部及上肢多无水肿。 3.脾大，腹壁静脉怒张等门静脉高压的表现4.肝功能减退表现 高渗性脱水：失水多于失钠，血清钠浓度>150mmol/L，血浆渗透压>310mOsm/L，细胞内液移向外液，最后由于脑细胞缺水导致脑功能障碍 原因：1.水摄入不足：食管癌导致吞咽困难。重危病人的给水不足。高浓度肠内营养液。2.水丢失过多：大量出汗。糖尿病未控制致尿液大量排出 低渗性脱水：失钠多于失水，血清钠浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mOsm/L，细胞外液低渗状态。 1) 胃肠道消化液持续丢失：反复呕吐、腹泻、长期胃肠减压 2) 大创面的慢性渗液 3) 肾失水失钠过多：使用排钠利尿剂，未补充钠 4) 高渗或等渗失水治疗时只补充水分 等渗性脱水：水和钠成比例丢失，血清钠可在正常范围 1消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐 2.大面积烧伤 3.反复大量放胸水或腹水 头痛的病因 颅脑病变：感染：脑膜炎等。血管病变：出血、供血不足。占位性病变：脑肿瘤 颅脑外伤：挫伤、血肿、脑震荡 颅外病变：颅骨疾病：颅底凹入，颅骨肿瘤。颈椎病变。神经痛：三叉神经、舌咽神经等。眼耳鼻和齿疾病。肌收缩性疼痛：紧张性头痛 全身性疾病：发热性疾病、心血管疾病 神经官能症：神经衰弱、癔症 头痛的临床表现： 头痛伴颈痛：蛛网膜下腔出血、脑脊髓膜炎；头痛搏动性：高血压性、血管性、发热性疾病；头痛清晨加剧：颅内占位性病变；清晨或上午头痛：鼻窦炎；女性偏头痛：月经周期；脑肿瘤：头痛呈慢性进行性加重 胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛 （1）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折（2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌（3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死（4）食管疾病：食管炎、食管癌（5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤 腹痛： （1）急性腹痛（急腹症）：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒症 （2）慢性腹痛：①腹腔脏器慢性炎症： 慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍：尿毒症 临床表现：餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤、胃溃疡或消化不良 空腹痛：十二指肠溃疡 三种绞痛的区别 类别 疼痛的部位 其他特点 肠绞痛 多位于脐周围、下腹部 伴恶心、呕吐、腹泻、便秘 胆绞痛 右上腹，放射至右背与右肩胛 黄疸、发热、Murphy征(+) 肾绞痛 腰部，向下放射至腹股沟、大腿内侧 尿频、尿急，尿中含蛋白质、RBC 反射性呕吐：咽部受到刺激：吸烟、巨咳、溢脓。胃、十二指肠疾病：胃肠炎、溃疡、幽门梗阻。肠道疾病：肠梗阻。肝胆胰疾病。腹膜炎。其他：心梗、内耳迷路病变、屈光不正 中枢性呕吐神经系统疾病：颅内感染、脑血管病、颅脑外伤。全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、妊娠、药物 神经性呕吐：神经性厌食 咯血与呕血的区别 咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺炎 消化性溃疡、肝硬化 前驱症状 喉部痒、胸闷咳嗽 上腹不适、恶心呕吐 出血方式 咳出 呕出，可呈喷射状 血色 鲜红 咖啡色，暗红，鲜红 混有物 痰、泡沫 食物残渣