伤寒学前半学期重点.doc

08七年制中医 伤寒论 第一章 绪论 1、唐.孙思邈《千金翼方》视为现存《伤寒论》的最早版本，并载于卷九、十中。 2、现今通行的《伤寒论》版本有两种：①宋本，现存者只有赵开美的复刻本②南宋.成无己《注解伤寒论》，即“成注本”（第一个全文注解《伤寒论》的版本） 3、 伤寒的涵义：广义：一切外感热病的总称 狭义：外感风寒，感而即发的疾病 4、 六经的传变主要取决于：①正气的盛衰②邪气的轻重③治疗的当否 5、 直中：病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病形势 6、 合病：两经或三经同时发病，无先后次第之分者 7、 并病：一经的病证未罢，而另一经病证又起，有先后次第之分 8、 两感：凡表里两经同时感受外邪而发病者，称之。 第二章 太阳病辩证论治 第一节 太阳病辩证纲要 一、太阳病提纲 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1） 辨证要点：恶寒(恶风)，或伴发热，头痛连项，脉浮。 病机：邪束太阳，经气不利，正邪交争，营卫失和。 意义：太阳病提纲(诊断标准)。凡此后言太阳病者，即具此证此脉。 二、太阳病分类 1、太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2） 辨证要点：发热，汗出，头痛，恶风，脉浮缓。 病饥：外邪袭表，卫不外因，营不内守，营卫不和。 2、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3） 辨证要点：恶寒，头身痛，无汗，脉浮紧。 病机：风寒外束，卫阳被逼，营阴郁滞。 3、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。（6） 辨证要点：发热，头痛，口褐，不恶寒(或初起轻微恶寒)，脉浮数。 病机：温邪犯表，化热伤律，营卫不和。 治则；辛凉解表。切不可辛温发汗，否则易生变证。 第二节 太阳病本证 一、中风表虚证 （一）桂枝汤证 太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12） 太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。(13) 煎服法：①浓煎1次，分3次温服。②一服汗出病解，停后服，不必尽剂。③若不汗，可再服。并缩短服药时间，半天左右将一剂药服完。④若不出汗者，可服至二三剂。 辨证要点：汗出，发热，恶风，头痛，脉浮缓。 病机：外邪袭表，卫阳不固，营阴外泄。 治法：解肌祛风，调和营卫。方用桂枝汤。 病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。 （53） 病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 （54） 辨证要点：杂病之自汗及阵发性发热、汗出久久不愈，无明显脏腑病变及其他表里证。 病机：营卫不和。 治法：调和营卫，先其时发汗，方用桂枝汤。 ． 意义；：桂枝汤不仅可用于治疗太阳病，也可用于治疗杂病，凡营卫不和者，皆可用之。 （二）桂枝汤禁例：①太阳伤寒证。②内蕴湿热者。③里热盛者。 （三）桂枝汤证兼证 1、桂枝加葛根汤证 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之（14）。 辨证要点：发热，汗出，恶风，项背拘紧固缩、转动不灵。 病机：风寒外束，营卫不和，经输不利，筋脉失养。 治法；解肌祛风，调和营卫，升律舒经。方用桂枝加葛根汤 2、桂枝加厚朴杏子汤证 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43） 辨证要点：发热汗出，恶风头痛，咳喘气逆。 病机：风寒在表，营卫不和，肺气上逆。 治法：解肌发表．降气平喘。方用桂枝加厚朴杏子汤。 3、桂枝加附子汤证 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20） 辨证要点：恶风发热，头痛，汗漏不止，四肢拘急不适，小便不利等 病机：表证末除，阳气虚弱，阴亦不足。 治法：扶阳解表。方用桂枝加附子汤。 4、桂枝去芍药汤证 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21） 辨证要点：桂枝去芍药汤证由太阳表邪不解和胸阳不振两组症状组成，其辨证要点是胸满，脉促，恶风寒，发热，汗出或不汗出等。 病机：胸阳不振，表邪末解。 治法：解肌祛风，宣通阳气。方用桂枝去芍药汤。 5、桂枝去芍药加附子汤证 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22） 辨证要点：桂枝去芍药加附子汤证由太阳表证与胸阳亏虚症状组成，其辨证要点是：脉微、恶寒、胸满。 病机：表邪不解，胸阳损伤。 治法：解肌祛风，温经复阳。方用桂枝去芍药加附于汤。 6、桂枝新加汤证 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62） 辨证要点：桂枝新加汤证由营卫不和与气营不足两组症状组成，主症为身疼痛，汗后身痛不减，甚或加重，脉沉迟，可伴有恶风寒，发热，汗出等。 病机：营卫不和，气营不足，经脉失养。 治法：调和营卫，益气和营。方用桂枝新加汤。 二、伤寒表实证 （一）麻黄汤证 太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35） （本条之头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘八个症状，是太阳伤寒的主要表现，前贤称之“麻黄八症”或“伤寒八症”。 ） 辨证要点：麻黄汤证为太阳伤寒表实证。辨证要点是恶寒、发热、无汗、喘、用身疼痛、脉浮紧。 病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣。 治法：辛混发汗，宣肺平喘。方用麻黄汤。 （二）汗法禁例：阴虚咽燥者、淋家、疮家气血两虚者、衄家阴血不足、亡血家气血虚弱、平素多汗、中焦虚寒者、尺中脉迟营血不足者、误下后里虚，尺中脉微者禁用发汗。 （三）麻黄汤证兼证 1、葛根汤证 太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31） 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32） 辨证要点：葛根汤证由伤寒表实证与太阳经输证组成。辨证要点是项背拘急不舒、恶寒、无汗、脉浮紧，或下利为水粪杂下，无热象或兼下利。 病机：风寒外束，太阳经输不利，或内迫大肠。 治法：辛温解表，升津舒经，升清止利。方用葛根汤。 2、葛根加半夏汤证 太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。(33) 辨证要点：发热，恶寒，无汗，头痛，项背强，呕逆，舌苔白，脉浮紧 病机：外邪内迫阳明，胃气上逆。 治法：发汗解表，兼降逆止呕。方用葛根加半夏汤。 3、大青龙汤证 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38） 伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 （39） 辨证要点：大青龙汤证出伤寒表实证兼有阳热内郁症状组成。辨证要点是恶寒发热，身痛或重，不汗出而烦躁。脉浮紧或浮缓。 病机：风寒束表，内有郁热。 治法：外散风寒，内清郁热。方用大青龙汤。 4、小青龙汤证 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 （40） 伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41） 辨证要点；小青龙汤证由太阳伤寒表实证兼水饮内停症状组成。辨证要点是寒热咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脉弦紧。 病机：风寒束表，水饮内停。 治法：辛温解表，温化水饮。方用小青龙汤。 汤证辨析；大、小青龙汤皆从麻黄汤化裁，均属表里同治之方。但大青龙汤发汗解表兼清郁热而除烦，以解表为主；小青龙汤发汗解表，内蠲寒饮而治咳喘重在蠲饮。 小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤皆治喘。桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风表虚兼喘，见有汗而无内饮；麻黄汤证为太阳伤寒表实证，寒邪闭表，肺气不宣致喘，见无汗且无内饮证；本证为太阳伤寒表实兼喘，见无汗有内饮。 三、表郁轻证 （一）桂枝麻黄各半汤证 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23） （桂枝麻黄各半汤方，为桂枝汤与麻黄汤各取1／3旦，按1：1比例合方，或将两方各三合煎液合并。） 辨证要点：桂枝麻黄各半汤证辨证要点是表证日久，证轻邪轻．发热恶寒如疟状，一日二三度发，或伴面红、身痒。 病机：表郁日久，邪轻证轻。 治法：辛温解表，小发其汗。方用桂枝麻黄各半汤。 （二）桂枝二麻黄一汤证 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 （25） （桂枝二麻黄一汤为桂枝汤与麻黄汤按2；1比例组方。） 辨证要点：桂枝二麻黄一汤证辨证要点是表郁日久，证微邪微，恶寒发热如疟状，一日发作两次，或伴汗出、身痒。 病机：表郁日久，证微邪微。 治法：辛温轻剂，微发其汗。方用桂枝二麻黄一汤。 汤证辨析：桂枝麻黄各半汤证与桂枝二麻其一汤证均为表郁轻证，症见发热恶寒如疟状。二者鉴别在于，桂枝二麻黄一汤证症状较轻，而桂枝麻黄各半汤证症状略重。 （三）桂枝二越婢一汤证 太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。（27） （桂枝二越婢一汤为桂枝汤与越婢汤之合方。取桂枝汤原方剂量的1／4，越婢汤原方剂量的1／8，两方之比为2：1） 辨证要点：桂枝二越牌一汤证由太阳表郁轻证兼内有微热症状组成。辨证要点是发热恶寒如疟状，发热重，恶寒轻，兼见口微渴、心微烦。 病机：表郁邪轻，外寒内热。 治法：小发其汗，兼清郁热。 汤证辨析：桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证及桂枝二越婢一汤证比较。三证病机均为表郁邪微，症状均有发热恶寒，热多寒少，治用辛温微汗。但桂麻各半汤证为表郁稍重，表现为寒热一日二三度发，治以小发其汗；桂枝二麻黄一汤证，表郁较轻，表现为寒热一日再发，治以微发其汗；桂枝二越婢一汤证，属表郁兼内热．除寒热并见外，尚有轻微里热烦躁，治以辛温小汗，兼清郁热。 桂枝二越婢一汤证与大青龙汤证比较。两证病机均为外寒兼内热，方用麻黄汤合桂枝汤加石膏衍化而成。本证为外寒内热之轻证，治以小汗；大青龙汤证为外寒内热之重证，治以峻汗。 第三节 太阳病变证 一、变证治则及辨证要点 （一）变证治则：观其脉证，知犯何逆，随证治之。 （二）辨寒热真假：语音、二便、口渴、舌脉。 （三）辨虚证实证 （四）表里先后治则 （五）标本缓急治则 二、热证 栀子豉汤类证 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76） 辨证要点：栀子豉汤证因无形邪热郁于胸膈，故其辨证要点为心烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒，或胸中窒，或心中结痛，苔黄。 病机：热郁胸膈。 治法：清宣郁热。方用栀子豉汤。（栀子汤禁例：虚寒便溏者慎用） 麻黄杏仁甘草石膏汤证 发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63） 辨证要点：麻杏甘石汤证病变重心在邪热壅肺，故其辨证要点为汗出而喘，身热或高或低而不恶寒，尚有口渴、脉数等。 病机：邪热壅肺。 治法：清热宣肺，降气平喘。方用麻杏甘石汤。 白虎加人参汤证 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26） 辨证要点：身大热、大汗出、大烦渴不解，舌苔黄燥，脉洪大。 病机：阳明里热炽盛，津气两伤。 治法：辛寒清热，益气生津。方用白虎加人参汤。 葛根芩连汤证 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 （34） 辨证要点：葛根芩连汤证以里热为主，挟有表邪，故其辨证要点为