中国泌尿外科指南(前列腺癌部分).pdf

前列腺癌诊断治疗指南前列腺癌诊断治疗指南 分篇主 编 李 鸣 北京大学临床肿瘤学院，北京肿瘤医院暨北京市 肿瘤防治研究所 分篇副主编 孙 光 天津医科大学第二医院 贺大林 西安交通大学医学院第一附属医院 编 委（按姓氏拼音排序）丁 强 复旦大学附属华山医院 高江平 中国人民解放军总医院 华立新 江苏省人民医院 孔垂泽 中国医科大学附属第一医院 李长岭 中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院 李汉忠 中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院 李 响 四川大学华西医院 夏术阶 上海交通大学附属第一人民医院 谢立平 浙江大学医学院附属第一医院 叶定伟 复旦大学附属肿瘤医院 周利群 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院 秘 书 龚 侃 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院 目 录 一、前列腺癌流行病学 二、前列腺癌的诊断 三、前列腺癌的治疗 四、前列腺癌的随访 五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治 六、激素非依赖性前列腺癌治疗 七、前列腺癌诊断流程图 八、前列腺癌治疗流程图 一、前列腺癌流行一、前列腺癌流行病学病学 前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低1-10。世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二1。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协会估计，2010 年美国大约有 217 730 例新发前列腺癌，有 32 050 例将死于此病 11。在欧洲，每年得到确诊的新发前列腺癌病例大约有 260 万人，前列腺癌占全部男性癌症的11%，占全部男性癌症死亡人数的9%12。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。中国 1993 年前列腺癌发生率为 1.71/10 万人口，死亡率为 1.2 人/10 万人口；1997 年发生率升高至 2.0/10 万人口，至 2002 年为 3.4/10 万男性人口13。另一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国 30 个登记处的数据显示，19881992 年的前列腺癌发生率为 1.96/10 万人口，19931997 年为 3.09/10 万人口，19982002 年为为 4.36/10 万人口14。1979 年中国台湾地区仅有 98 位前列腺癌新病例；1995 年已上升至 884位，年龄标准化发生率达 7.2/10 万人口，2000 年有 635 人死亡，死亡率为 5.59/10 万人口。2007 年，上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为 11.81/10 万人，居男性恶性肿瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为 72 岁，高峰年龄为 7579 岁。在美国，大于 70%的前列腺癌患者年龄都超过 65岁，50 岁以下男性很少见，但是大于 50 岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。年龄小于 39 岁的个体，患前列腺癌的可能性为 0.005%，4059岁年龄段增至 2.2%（1/45），6079 岁年龄段增至 13.7%（1/7）15。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些已经被公认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加 1 倍以上。2 个或 2 个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至 511 倍16-17。有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早 67 年18。前列腺癌患病人群中一部分亚人群（大约 9%）为真正的遗传性前列腺癌，指的是 3 个或 3 个以上亲属患病或至少 2 个为早期发病（55 岁以前）12。目前，许多有关基因多态性和前列腺癌遗传易感性的研究正在进行中，将为解释前列腺癌的发生提供遗传学证据。外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素19-20。其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等21-23。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子24。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子25。总之，遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素，而外源性因素对这种危险可能有重要的影响。现在关键问题是尚无足够的证据证实生活方式的改变（降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、绿茶的摄入量）会降低发病风险24，26。有一些研究支持这些说法，这些信息可以提供给那些来询问饮食影响的前列腺癌患者男性家属。二、前列腺癌的诊断二、前列腺癌的诊断（一）前列腺癌的症状（一）前列腺癌的症状 早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。（二）前列腺癌的诊断（二）前列腺癌的诊断 直肠指检联合 PSA 检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法27。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断方法：1直肠指检（直肠指检（digital rectal examination，DRE）大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE 对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值28-29。考虑到 DRE 可能影响 PSA 值，应在抽血检查 PSA 后进行 DRE。2前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查）检查 PSA作为单一检测指标，与DRE、经直肠前列腺超声（transrectal ultrasonography,TRUS）比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。（1）PSA 检查时机：美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议 50 岁以上男性每年应接受例行 DRE 和 PSA 检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从 45 岁开始进行每年一次的检查30-32。中国台湾地区专家共识，推行美国建议33。国内经专家讨论达成共识，对 50 岁以上有下尿路症状的男性进行常规 PSA 和 DRE 检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从 45 岁开始定期检查、随访。对 DRE 异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行 PSA 检查。有一些其他的因素会影响到血清 PSA 的水平。直肠指检会引起 PSA的升高，但是这种升高似乎并不影响前列腺癌的诊断。PSA 检查应在前列腺按摩后 1 周，膀胱镜检查、导尿等操作 48 小时后，射精 24 小时后，前列腺穿刺 1 个月后进行。PSA 检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。（2）PSA 结果的判定：目前国内外比较一致的观点是，血清总 PSA（tPSA）4.0ng/ml 为异常。对初次 PSA 异常者建议复查。当 tPSA 介于410ng/ml 时，发生前列腺癌的可能性大约 25%左右（欧美国家资料）。中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总 PSA 410ng/ml 的前列腺穿刺阳性率为 15.9%，在这一 PSA 灰区内如果 f/tPSA0.16 时前列腺穿刺阳性率为 11.6%，如果 f/tPSA0.16 时前列腺穿刺阳性率为17.4%34。血清 PSA 受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性 tPSA 值各年龄段分别为：4049 岁为 01.5ng/ml，5059 岁为 03.0ng/ml，6069 岁为 04.5ng/ml，7079岁为 05.5ng/ml，80 岁为 08.0ng/ml35。这构成了进行前列腺癌判定的灰区（PSA 410ng/ml），在这一灰区内推荐参考以下 PSA 相关变数：（3）游离 PSA(free PSA，fPSA)：fPSA 和 tPSA 作为常规同时检测。多数研究表明 fPSA 是提高 tPSA 水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。当血清 tPSA 介于 410ng/ml 时，fPSA 水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者 tPSA 在上述范围，fPSA/tPSA0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达 56%；相反，如 fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性只有 8%。国内推荐 fPSA/tPSA0.16 为正常参考值(或临界值)36-44。（4）PSA 密度(PSA density，PSAD)：即血清总 PSA 值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD 正常值0.15，PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的PSA升高。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，用 PSAD 可指导医师决定是否进行活检或随访45-48。PSAD 可作为临床参考指标之一。（5）PSA 速率(PSA velocity，简称 PSAV)：即连续观察血清 PSA水平的变化，前列腺癌的 PSAV 显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为0.75ng/ml/年。如果 PSAV0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能49-50。PSAV 比较适用于 PSA 值较低的年轻患者。在 2 年内至少检测 3次 PSA：PSAV 计算公式：(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2 3 经直肠超声检查（经直肠超声检查（transrectal ultrasonography,TRUS）在 TRUS上典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小51。但 TRUS 对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等回声，在超声上不能发现。目前 TRUS 的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检。4前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠 B 超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊情况不建议随机穿刺。（1）前列腺穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在 MRI 之后进行52-55。（2）前列腺穿刺指征 1)直肠指检发现结节，任何 PSA 值。2)B 超发现前列腺低回声结节或 MRI 发现异常信号，任何 PSA 值。3)PSA10ng/ml，任何 f/t PSA 和 PSAD 值。4)PSA 410ng/ml，f/t PSA 异常或 PSAD 值异常。注：PSA410ng/ml，如 f/t PSA、PSAD 值、影像学正常，应严密随访。（3）前列腺穿刺针数：系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果表明，10 针以上穿刺的诊断阳性率明显高于 10 针以下，并不明显增加并发症56。有人建议根据 PSA 水平和病人具体情况采取不同穿刺针数的个体化穿刺方案可能提高阳性率57。（4）重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下 1)4)情况需要重复穿刺58-59：1)第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别 PIN。2)PSA10ng/ml，任何 f/t PSA 或 PSAD。3)PSA 410ng/ml，复查 f/t PSA 或 PSAD 值异常，或直肠指检或影像学异常。4)PSA 410ng/ml，复查 f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每 3 个月复查 PSA。如 PSA 连续 2 次10ng/ml 或 PSAV0.75/ml/年，应再穿刺。5)重复穿刺的时机：2 次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为 13 个月。6)重复穿刺次数：对 2 次穿刺阴性结果，属上述 1)4)