不明原因长期发热-FUO.ppt

不明原因长期发热不明原因长期发热-FUO（发热待查）（发热待查）重庆医科大学附一院感染科重庆医科大学附一院感染科 余泽波余泽波 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 2 一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围 平均体温平均体温37.0，波动范围，波动范围36.237.5 早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动，或一日体温变动超过超过1.2 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 3 FUO的定义的定义 不明原因长期发热（fever of unknown origin，FUO）,其定义为发热持续2-3周以上，体温38.5，经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未明确诊断者。2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 4 产热器官产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官散热器官 直接导致直接导致 发发 热热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理二、发热的机理 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 5 发热的目的：发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热是临床许多类疾病的共同表现发热是临床许多类疾病的共同表现 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 6（二）、热（二）、热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：波状热：布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：消耗热：败血症；败血症；马鞍热：马鞍热：登革热；登革热；回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 7 热热 型型 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药勿滥用退热药 应注意：应注意：2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 8 诊断思路诊断思路 发热性疾病种类发热性疾病种类 两个要点两个要点 两个原则两个原则 伴随症状分析伴随症状分析 辅助检查及化验辅助检查及化验 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 9 一、常见引起发热的疾病总体分类一、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非非 感感 染染 性性 发发 热热 肿瘤肿瘤 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 10 FUO 病因病因 感感 染染 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 结缔组织病结缔组织病 最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 11 二、鉴别发热总体上应把握的两个要点二、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1.即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的特征表现注意把握一些常见病的特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等 2.2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现即具有一定特征性的“定位”表现 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 12 许多病人常常在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种一种抗菌素抗菌素，此时详细了解用药时间与体温，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 13.有的放矢的原则有的放矢的原则 询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问病史和查体时，要带有明确的目的性。“我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现“我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 14 .“重复重复”原则原则 采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 15 分析举例分析举例 反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热 菌血症菌血症 局部感染灶局部感染灶 询问、寻找“定位”线索询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 16 病病 例例 重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高 有局灶感染有局灶感染 腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大 未发现病灶未发现病灶 两次两次 B 超检查超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激膈肌刺激 右膈下脓肿右膈下脓肿 复查复查B超超 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 17 373839404112345678910 11 12治疗时间治疗时间（天）（天）当日最高体温（提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复 情情 况况 1 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 18 373839404112345678910 1112治疗时间治疗时间（天）（天）当日最高体温（情情 况况 2 提示：提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 19 373839404112345678910 1112治疗时间治疗时间（天）（天）当日最高体温（情情 况况 3 提示：提示：细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确；感染菌可感染菌可能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热是否出现药物热 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 20 二、辅助检查及化验二、辅助检查及化验 常常 规规 血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉、超、血沉、骨穿骨穿等等 感染病感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等 结缔组结缔组织病织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、查、AFP AFP、本、本周蛋白等周蛋白等 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 21 特别提示：特别提示：血象检查时应注意血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数嗜酸性粒细胞计数的变化的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺缺 失：失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 骨髓穿刺骨髓穿刺 对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳性率高于血培养）性率高于血培养）碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤 应多部位、多次复查应多部位、多次复查 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 22 血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；战期多次采血；采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L L-型细型细菌；菌；已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采血培养或取血凝块培养；小时后采血培养或取血凝块培养；对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。提高检出率。2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 23 三、诊断性治疗三、诊断性治疗 不轻易使用不轻易使用糖皮质激素糖皮质激素作所谓的诊断性治疗。作所谓的诊断性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定否定的意义的意义较肯定的意义为大较肯定的意义为大 如抗痨试疗、抗疟疾试疗如抗痨试疗、抗疟疾试疗 2023/2/24 不明原因长期发热-FOU 24 诊断性治疗诊断性治疗 选