【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读.ppt

第19章 镇痛药 药理教研室 金戈 http:/ 周东丰报告周东丰报告 http:/ 五羟色胺综合征是指神经系统五羟色胺功五羟色胺综合征是指神经系统五羟色胺功能亢进所引起的一组症状和体征。能亢进所引起的一组症状和体征。表现为认知功能表现为认知功能/行为改变、神经肌肉异常、行为改变、神经肌肉异常、植物神经功能不稳定三联征植物神经功能不稳定三联征,包括激越、焦包括激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡、大汗、腹虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡、大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。闭等。氟西汀氟西汀 MAOI:吗氯贝胺吗氯贝胺 http:/ 概 述 疼痛疼痛-一种因实际的或潜在的组织损伤而一种因实际的或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。或心血管和呼吸方面的变化。http:/ pain)1 内脏痛内脏痛（Visceral pain)2 神经痛神经痛(Neuropathic pain)3 锐痛锐痛 (sharp pain)1 分类分类 钝痛钝痛 (dull pain)2 http:/ 神经肽类神经肽类:P:P物质（物质（SPSP）、神经激肽）、神经激肽neurokinin（NKANKA、NKB)NKB)经典递质类：经典递质类：Glu、GABA、5HT、NA、腺嘌呤，腺嘌呤，阿片肽类（阿片肽类（opioid peptidesopioid peptides）：亮氨酸脑啡肽、甲硫）：亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、氨酸脑啡肽、内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。http:/ 2.阻止疼痛信号传导：针灸，局麻阻止疼痛信号传导：针灸，局麻 3.止痛药：吗啡，阿司匹林止痛药：吗啡，阿司匹林 4.全身麻醉：全麻药全身麻醉：全麻药 http:/ 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 http:/ 阿片受体介绍阿片受体介绍 分布：广泛但不均匀；分布：广泛但不均匀；分型：分型：、功能：功能：痛觉痛觉：脊髓、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质：脊髓、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质 情绪和精神活动情绪和精神活动：边缘系统和蓝斑核：边缘系统和蓝斑核 缩瞳缩瞳：中脑盖前核：中脑盖前核 镇咳、呼吸抑制、交感神经活性镇咳、呼吸抑制、交感神经活性：孤束核：孤束核 胃肠运动胃肠运动：脑干极后区、迷走神经背核：脑干极后区、迷走神经背核 http:/ 1.盐酸吗啡缓释片盐酸吗啡缓释片 2.芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 3.杜冷丁注射液杜冷丁注射液 http:/ http:/ 1.CNS系统 镇痛作用 选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。特点：特点：强（钝痛强（钝痛 锐痛）锐痛）久久4hr4hr http:/ http:/ 镇静、致欣快作用 激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。http:/ 抑制呼吸抑制呼吸 治疗量吗啡治疗量吗啡 急性中毒急性中毒 呼吸频率减慢呼吸频率减慢 呼吸频率极慢呼吸频率极慢 呼吸停止呼吸停止 药物合用时呼吸抑制，不抑制心血管中枢：降低呼吸中药物合用时呼吸抑制，不抑制心血管中枢：降低呼吸中枢对血液枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢 http:/ 4）镇咳：直接抑制延髓咳嗽中枢镇咳：直接抑制延髓咳嗽中枢 （5 5）缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。）缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔中毒时瞳孔 缩小，针尖样为其中毒特缩小，针尖样为其中毒特征。征。http:/ 体温减低，长期体温升高体温减低，长期体温升高 兴奋延脑兴奋延脑CTZ恶心、呕吐。恶心、呕吐。抑制丘脑下部释放：抑制丘脑下部释放：促性腺释放激素促性腺释放激素 促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子 http:/ 2.平滑肌 兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力。收缩胆道奥狄括约肌。(3)大剂量时收缩支气管平滑肌。(4)提高膀胱括约肌张力。(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用。http:/ 心律变化不显著心律变化不显著 促进组胺释放促进组胺释放 抑制血管运动中枢抑制血管运动中枢 抑制呼吸抑制呼吸 3.3.心血管系统心血管系统 http:/ 抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌 抑制自然杀伤细胞的细胞毒性作用。抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应 12月1日 http:/ 1 1.吸收：胃肠给药吸收：胃肠给药，首过消除大首过消除大，生物利用度低生物利用度低。皮下皮下、肌内注射吸收好肌内注射吸收好。1 1/3 3与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合。2 2.分布：肾分布：肾、肺肺、肝脾和肌肉等部位肝脾和肌肉等部位。可透过胎盘可透过胎盘，小量进入血脑屏障小量进入血脑屏障。3 3.代谢：肝脏代谢：肝脏。主要与葡萄糖醛酸结合主要与葡萄糖醛酸结合。4 4.排泄：大部分肾排泄排泄：大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁少量乳汁和胆汁 http:/ 1 1.镇痛：镇痛：用于各种原因的疼痛用于各种原因的疼痛。因易成瘾因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效一般仅用于其它镇痛药无效。急性锐痛急性锐痛，如严重创伤如严重创伤、烧伤烧伤、手术后伤口痛手术后伤口痛、骨骨折折、晚期肿瘤等晚期肿瘤等。对心肌梗塞性心前区剧痛对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者血压正常者）有效有效。http:/ 2.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘辅助治疗:吗啡扩张血管吗啡扩张血管，减少回心血量减少回心血量，减轻心脏负担减轻心脏负担。镇静作用镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪消除患者焦虑恐惧情绪。抑制呼吸抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢使呼吸由浅快变深慢。3 3.止泻止泻 阿片酊阿片酊单纯性腹泻单纯性腹泻 http:/ 1.治疗量：恶心治疗量：恶心、呕吐呕吐、便秘等便秘等。2 2.耐受性及成瘾性：停药出现耐受性及成瘾性：停药出现戒断症状戒断症状：兴奋：兴奋、失眠失眠、流泪流泪、流涕流涕、出汗出汗、震颤震颤、呕吐呕吐、腹泻腹泻、甚至虚脱甚至虚脱、意识丧失等意识丧失等 3 3.用量过大用量过大，急性中毒急性中毒:表现昏迷表现昏迷、瞳孔缩小瞳孔缩小、呼吸呼吸抑制抑制、血压下降血压下降、体温下降体温下降、少尿少尿，死于呼吸麻痹死于呼吸麻痹。抢救：抢救：人工呼吸人工呼吸、给氧给氧、纳洛酮纳洛酮。http:/ 2.2.哺乳妇女止痛哺乳妇女止痛 3.3.支气管哮喘支气管哮喘 4.4.肺心病患者肺心病患者 5.5.颅高压患者颅高压患者 6.6.肝功能严重减退、肝功能严重减退、新生儿、新生儿、婴儿禁用婴儿禁用 禁忌证禁忌证 http:/ 1/1010左右左右。镇咳作用为吗啡的镇咳作用为吗啡的1 1/4 4左右左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。http:/ 1.镇痛镇静镇痛镇静.（镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的1 17 71 11010）2 2.没有便秘没有便秘，也无止泻作用也无止泻作用。3 3.对妊娠末期子宫不对抗催产素作用不延长产程对妊娠末期子宫不对抗催产素作用不延长产程 4 4.可引起体位性低血压可引起体位性低血压，颅内压升高颅内压升高。http:/ 麻醉前给药麻醉前给药：镇静：镇静、诱导麻醉诱导麻醉 人工冬眠人工冬眠（与与氯丙嗪氯丙嗪、异丙嗪合异丙嗪合用用）http:/ 至惊厥，特别是长期使用至惊厥，特别是长期使用(为什么？抢救？为什么？抢救？)不良反应不良反应 去甲哌替啶去甲哌替啶 哌替啶哌替啶 代谢代谢 2.2.余者似吗啡，程度轻余者似吗啡，程度轻 3.3.禁忌症同吗啡禁忌症同吗啡 http:/ 2.欣快症状弱于吗啡，欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻成瘾性产生较慢，程度较轻 1.1.临床用于各种剧痛，临床用于各种剧痛，2.2.吗啡和海洛因的脱毒治疗吗啡和海洛因的脱毒治疗 http:/ The methadone abstinence syndrome,similar to that of morphine,differs in that the onset is slower,the course is more prolonged,and the symptoms are less severe.Some data also indicate that methadone acts as an antagonist at the NMDA receptor.The contribution of NMDA receptor antagonism to methadones efficacy is unknown.http:/ 1/3 3。用于各种慢性疼痛用于各种慢性疼痛。没有列入麻醉药品没有列入麻醉药品(成瘾性小成瘾性小)，但仍为但仍为“精神药物精神药物”范范围围。大剂量心率加快大剂量心率加快，血压升高血压升高。增加心脏作功量增加心脏作功量。(与提与提高血浆浓度中高血浆浓度中NANA水平有关水平有关)剂量增大能引起烦躁剂量增大能引起烦躁、幻觉幻觉、恶梦恶梦、血压升高血压升高、心率增心率增快快、思维障碍和发音困难等思维障碍和发音困难等 。喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine(pentazocine，镇痛新，镇痛新)第四节第四节 阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药 http:/ 其他镇痛药 曲马多曲马多 1.受体弱激动药，受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药 2.镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑吸抑 制较弱，无明显心血管、胃肠道作用制较弱，无明显心血管、胃肠道作用 3.适用于中、重度疼痛适用于中、重度疼痛 4.纳洛酮不能拮抗纳洛酮不能拮抗 http:/ 诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状 试用于酒精中毒试用于酒精中毒、休克的治疗休克的治疗、脑脊髓损伤等脑脊髓损伤等 实验研究工具药实验研究工具药 同类药：纳曲酮同类药：纳曲酮 阿片受体阻断药阿片受体阻断药纳洛酮（纳洛酮（NaloxoneNaloxone）http:/ 其他镇痛药 芬太尼芬太尼 激动剂激动剂 强强（吗啡的（吗啡的100倍）倍）剧痛、神经安定镇痛术、剧痛、神经安定镇痛术、大面积烧伤换药、小手术大面积烧伤换药、小手术 药物药物 影响受体影响受体 特点特点 用途用途 美沙酮美沙酮 激动剂激动剂 强、成瘾慢强、成瘾慢 剧痛、治疗吗啡的成瘾剧痛、治疗吗啡的成瘾 镇痛新镇痛新（喷他（喷他左辛）左辛）部分激动剂部分激动剂 弱、成瘾小、弱、成瘾小、Bp 个体差异大个体差异大 慢性疼痛慢性疼痛 注：非麻醉管理药品注：非麻醉管理药品 罗通定罗通定 无无 弱弱 慢性钝痛慢性钝痛 http:/ 药物药物 影响受体影响受体 特点特点 用途用途 布托啡诺布托啡诺：激动；：激动；：弱阻断：弱阻断 增加血管阻力增加血管阻力，增加心脏作功增加心脏作功 术后、外伤、癌症、内脏术后、外伤、癌症、内脏绞痛绞痛.急性疼痛效果好急性疼痛效果好 二氢埃托啡二氢埃托啡 激动剂激动剂 吗啡的吗啡的 50050010001000倍倍 哌替啶、吗啡等无效的慢哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌性顽固性疼痛和晚期癌 曲马朵曲马朵 受体弱激动药受体弱激动药，NANA、5 5-HTHT再摄取再摄取抑制药抑制药 镇痛类似喷他佐镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待辛，镇咳为可待因的一半因的一半 中中、重度疼痛重度疼痛 http:/ 二级疼痛：可待因类二级疼痛：可待因类 三级疼痛：吗啡类三级疼痛：吗啡类 1 1.不是只在疼痛发作时才给药不是只在疼痛发作时才给药(按需给药按需给药)，这样可以保这样可以保证疼痛能持续缓解证疼痛能持续缓解。下一次用药应在前一次药