人工流产术(负压吸宫和钳刮)并发症.docx

人工流产术并发症 指因接受人工流产手术而引起的病症。不包括受术者原有的病症或者虽然是人流术后发生、但与手术无关的病症。 （一） 手术并发症 1、人工流产术时出血 【原因】 1.施术者未能迅速完整吸出胎囊 2.子宫收缩不良 3.子宫体部损伤 4.宫颈妊娠及子宫峡部妊娠、剖宫产瘢 5.痕妊娠 6.凝血机制障碍 【诊断】 1.术中自负压管吸出多量血液。 2.术中宫颈口有持续性、多量甚至喷射状出血，受术者出现失血性休克症状。 3.无凝血机制障碍疾病，人工流产负压吸宫术时出血量≥200ml，可诊断为人工流产术时出血。 【治疗方案及原则】 1. 首先迅速清除宫腔内容物。 2. 宫颈局部、肌肉、静脉注射宫缩剂，必要时阴道后穹窿置卡前列甲酯栓。 3. 子宫损伤、穿孔伴内出血、阔韧带血肿按子宫穿孔原则处理，宫颈裂伤行缝合术。 4.宫颈妊娠及子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕妊娠应迅速填塞宫纱，压迫止血。填塞宫纱有效24小时取出时考虑局部或静脉给氨甲喋呤，亦可作选择性子宫动脉栓塞。保守治疗无效行子宫切除术。 5.凝血机制障碍不属于并发症，必要时请内科医师配合诊治，术前术中做好预防出血准备。 6.大出血时及时采取扩容措施，必要时输血。 7.应用抗生素预防感染。 2、 人工流产综合症 人工流产负压吸宫术、钳刮术时，由于局部刺激，反射性引起一系列迷走神经兴奋症状，称为人工流产综合症。 【诊断】 1.受术者有头晕、胸闷、恶心、呕吐，面色苍白、冷汗等，严重者出现一过性意识丧失、晕厥、抽搐。 2.心率减慢、心律不齐、甚至心脏骤停。 3.血压下降到90/60mmHg以下或收缩压比术前下降30mmHg，舒张压比术前下降15mmHg。 4.心率降至60次/分以下，或比术前下降20次/分，并伴有以上临床症状。 5.心电图检查可发现心动过缓，窦性心律不齐，房室交界性逸博，房室传导阻滞，窦性早搏等。 【治疗方案与原则】 1.吸氧。 2.取平卧位。 3.严密观察血压、脉搏变化，必要时心电监护。 4.静脉或皮下注射阿托品0.5-1mg。 5.必要时静脉推注50%葡萄糖60-100ml，可开放静脉补液。 6.病情重或上述处理无效时应请内科医师协同处理。 7.加强术前宣教，消除受术者的恐惧心理，必要时术前口服巴比妥类制剂、止痛剂有预防作用。 8.孕周大或估计术中扩宫有困难者，术前给予扩宫药物，术中局部给表面麻醉或宫颈阻滞麻醉有预防作用。 3、人工流产不全 人工流产不全是负压吸宫术及钳刮术较常见的并发症，可引起术后持续性阴道出血，阴道排出胚胎或附属物，常需再次清宫术达到完全流产。常见于子宫过度倾屈，手术器械未到底、操作者技术不够熟练或绒毛蜕膜有粘连。 【诊断】 1.术后阴道出血时间长，量或多或少，又是阴道排出组织物。 2.可伴下腹坠痛、腰酸、低热，用抗生素及宫缩剂无效。 3.妇科检查发现子宫体增大柔软、宫口松弛或堵有组织物。 4.人工流产术后两周，尿妊娠试验仍呈阳性。 5.B超检查宫腔内有异常回声，提示组织物残留。 6.再次清宫术，刮出物病理检查有绒毛组织。 【治疗方案及原则】 1.阴道出血不多，先给予抗生素2-3日后再刮宫。 2.阴道出血量多，应即刻行刮宫术，根据受术者一般情况决定是否需输液或输血。术后常规给予抗生素及宫缩剂。 3.人工流产不全合并感染时，应给予大量抗生素控制感染后再行刮宫术。阴道出血量多伴有感染时，在给予大量抗生素控制感染同时将大块残留组织轻夹出。对个别出血多而感染严重者宜行子宫切除术。 4、宫腔积血 多见于钳刮术后可能由于子宫过度屈曲、子宫收缩乏力、凝血机制障碍、宫颈内口粘连致血液瘀积宫腔内。 【诊断】 1.人工流产负压吸宫或钳夹术后无或仅有少量淡红色阴道渗液。 2.术后数小时到数天内出现较严重的下腹痛伴腹坠。 3.子宫增大甚至超过术前，宫体有明显压痛。 4.B超检查提示宫腔有积液。 【治疗方案及原则】 1.再次行吸宫术，将宫腔内血块及残留组织清理干净。 2.持续给予宫缩剂，促进子宫收缩。 3.给予抗生素预防感染。 4.警惕继发宫颈、宫腔粘连。 5、 宫颈、宫腔粘连 【诊断】 1. 人工流产后阴道出血量少甚至无出血。 2.人工流产术后继发闭经，无妊娠反应、妊娠试验阴性，临床及试验室检测提示卵巢功能正常。 3. 周期性腹痛发作，常于预计行经日期或黄体酮停药后出现下腹疼痛，伴肛门下坠痛，里急后重，排气排便困难，症状持续数日自行缓解，疼痛持续天数与平时行经天数相同。 4.重者可有下腹压痛、反跳痛、肌紧张。 5.妇科检查宫颈举痛、后穹窿部触痛明显、子宫正常或稍大、子宫体及附件有压痛。 6.继发子宫内膜异位症时子宫峡部或附件可触及结节及包块。 7.腹痛发作时B超检查宫腔有积液。 8.腹痛发作时探针探查宫腔有阻力，而按宫腔方向稍稍用力后如捅破窗纸感，并随即有暗红色陈旧血液流出，即可明确诊断。 9.子宫碘油造影显示宫腔狭窄、充盈缺损或不显影。 10.宫腔镜检查可直接观察到粘连部位、形态及萎缩的子宫内膜。 11.宫颈宫腔粘连致经血逆入腹腔可出现急腹症，后穹窿穿刺阳性时要与异位妊娠鉴别。 【处理方案及原则】 1.临床表现典型或高度可疑本症应行探宫腔术。 2.3 月内明确诊断预后较好，6月后再行探宫腔术，易于失败。 3.为防止再次粘连，应充分扩张宫颈，并用探针或4号宫颈扩张器横扫宫腔，利于宫腔积血流出。探宫腔术时如感阻力大，可用小号扩张器操作，亦可在B超监测下或硬膜外麻醉下手术。严重宫腔粘连可用宫腔镜分解粘连，术后用雌-孕激素周期治疗3个月左右或在术后宫腔内放置宫内节育器。 4.术后给予抗生素预防感染、给予活血化淤药物以利淤血排出。 5.粘连部位机化、导致探宫腔术失败，可继发子宫内膜异位症。 6、人工流产漏吸 宫腔内妊娠，在人工流产手术中未吸到胎囊或主要的胎盘组织，只吸到部分蜕膜组织或极少量绒毛组织，胚胎受到干扰而致胚胎停育或胚胎未受到干扰继续发育，需再次手术终止妊娠。 【诊断】 1.人工流产术后受术者仍有妊娠反应。 2.人工流产术后无阴道出血或仅有少量阴道出血。 3.术后妇科检查子宫较术前增大，子宫大小与停经天数相符或维持在术前孕周大小。 4.妊娠试验仍阳性。 5.B超提示宫内妊娠，胎囊大小与停经天数相符或显示胚胎停止发育。 【治疗方案及原则】 1.发现漏吸时，停经小于70天，由有经验的医师行负压吸宫术或钳夹术。 2.发现漏吸时，停经大于70天，收入院行钳夹术或中期引产产术。 3.子宫畸形或子宫过度倾屈或宫角妊娠，由有经验的医师手术或B超监测下手术。 4.残角子宫妊娠应行开腹手术。 5.再次手术前给予抗生素预防感染。 7、感染 人工流产术后感染多表现为急性子宫内膜炎，其次为输卵管炎、急性盆腔炎，个别发生盆腔脓肿，严重者继发败血症、感染中毒性休克、弥散性血管内凝血等。 【诊断】 1. 术后发热。 2.有下腹疼痛。 3.阴道出血或有脓性分泌物排出，有臭味。 4.腹部检查下腹部有压痛、反跳痛，可有肌紧张。 5.妇科检查宫颈有举痛、宫体有压痛或宫旁组织有压痛，有的可扪及附件包块或增厚。 6.血常规检查白细胞总数增高伴中性粒细胞增高。 7.宫颈分泌物培养有致病菌。 8.血液培养有致病菌应诊断败血症。 9.病情严重者面色晦暗、四肢厥冷、血压下降，应诊断感染中毒性休克。 【治疗方案及原则】 1. 一般治疗： 取半卧位以利恶露排出，使炎症局限于盆腔最下部，加强营养，纠正贫血。 2.抗感染治疗：在宫颈分泌物培养、血液培养及药敏试验未出结果前，应用对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌有效的抗生素联合用药；培养出结果后，选择有效的敏感抗生素。静脉给药。 3.感染控制后可考虑给宫缩剂，以利宫腔分泌物排出。 4.合并流产不全，控制感染同时行刮宫术。 5.有盆腹腔脓肿，可在B超引导下穿刺引流，后穹窿积脓者行后穹窿切开引流。 6.配合中药治疗。 7.合并感染中毒性休克，控制感染同时抗休克治疗。 8.继发弥散性血管内凝血者除相应治疗，必要时切除感染灶。 8、子宫穿孔及脏器损伤 子宫穿孔分为单纯性穿孔及复杂性穿孔，复杂性穿孔指子宫损伤面积大或多处损伤，肌壁间血肿，并发腹腔内出血、阔韧带血肿及脏器损伤等。 【诊断】 1.单纯性子宫穿孔可无临床症状或仅有轻度下腹痛，手术操作中有“落空感”或“无底感”；手术器械进入宫腔深度超过原探测深度。 2.复杂性子宫穿孔的表现： (1)下腹部剧烈疼痛 (2)伴腹腔内出血，检查腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。 (3)内出血量多，腹部可叩出移动性浊音 。 (4)有阔韧带血肿时，妇科检查子宫偏向一侧，另一侧可触及包块，压痛明显。 (5)肠管损伤时，除腹痛外还有进行性腹胀，腹部叩诊肝浊音界消失。 (6)吸出或夹出异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等。 (7)术者用吸管进行负压吸引时，感空荡而滑，但吸不出组织时，应警惕子宫穿孔，继续操作易损伤其他脏器。 3.B超检查提示子宫浆膜层缺损，盆腹腔积液。 4.开腹或腹腔镜检查可直视子宫穿孔部位、损伤程度及内出血情况。 【治疗方案及原则】 1.单纯性子宫穿孔可采用保守治疗，给予宫缩剂及抗生素，如宫内妊娠组织尚未吸出，在诊断当时或术后保守治疗观察一周后由有经验医师避开穿孔处再次操作或在B超引导下手术，或采用药物流产。 2.复杂性子宫损伤应尽早进行腹腔镜或开腹探查术，根据子宫损伤部位、程度、有无宫腔感染和宫腔内容物是否清除干净而采取不同术式。 3.子宫损伤严重、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或合并严重感染，应行子宫切除术。 4.开腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管等有无损伤，以免漏诊。 5.发现脏器损伤及时修补。 6.根据受术者要求及子宫损伤程度决定是否同时行绝育术。 9、人工流产吸空 将非妊娠疾病或非宫内妊娠误诊为宫内妊娠而行人工流产称为人工流产吸空。除外非妊娠疾病应警惕异位妊娠、滋养细胞疾病等。 【诊断】 1.手术吸出物中肉眼未见胎囊、绒毛、胚胎。 2.手术吸出物中经病理检查未见胎囊、绒毛、胚胎。 3.术后妊娠试验为阴性，应与子宫肌瘤、子宫肥大症、子宫肌腺症、哺乳闭经、月经失调、停避孕药闭经、卵巢肿瘤、附件包块等鉴别。 4.术后妊娠试验为阳性，应与异位妊娠鉴别。 5.术后血HCG持续快速升高，B超提示子宫肌层异常回声应警惕滋养细胞疾病。 【治疗方案及原则】 1.确诊为非妊娠疾病，对症处理或观察。 2.确诊为异位妊娠，按异位妊娠处理。 3.可疑滋养细胞疾病应严密随访，及早确诊处理。 10、 空气栓塞 负压吸宫术最为严重的并发症，抢救不及时可导致死亡。 【临床表现】 依栓塞部位不同而表现不同： 1. 突感憋气、胸闷、呼吸困难等考虑肺栓塞。 2.心前区疼痛伴出汗、心悸、紫绀等考虑心血管栓塞。 3.突发脑中风表现应考虑脑血管栓塞。 【处理】 依栓塞部位进行急救处理，必须请专科医师或ICU医师会诊处理。