中国胃食管反流病共识意见-2014.doc

中国胃食管反流病共识意见-2014 胃食管反流病（GERD）是临床常见病，其在我国人群中的发病率约为5%～10%。自2007年我国发布GERD治疗共识意见至今的7年时间内，GERD诊疗有了长足的发展，亦有很多高质量临床研究问世。为推动GERD规范化诊疗的普及、提高临床医生的GERD诊疗水平，中华医学会消化病学分会发起的2014年《中国胃食管反流病共识意见》（以下简称：共识意见）。 GERD的症状与诊断 GERD的症状 症状是诊断GERD的重要依据。共识意见指出：GERD的典型症状是烧心和反流；不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。其中胸痛患者在进行反流评估前需先排除心脏的因素。此外，GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘以及牙蚀症等。 GERD的诊断 质子泵抑制剂（PPI）试验、食管反流监测及内镜检查是常用的GERD诊断手段。共识意见指出，PPI试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验。对于有烧心、反流症状的患者且内镜检查阴性疑似GERD患者，可给予标准剂量PPI bid，治疗1～2周，如症状减轻50%以上，则可判断为PPI试验阳性，并确诊为非糜烂性反流病（NERD）。 食管反流监测是GERD的有效检查方法，未使用PPI的患者可选择单纯pH监测，若正在使用PPI治疗则需加阻抗监测以检测非酸反流。 值得注意的是，与其他国家相比，我国共识意见对内镜检查的推荐更为积极，建议具有反流症状的患者在初诊时即行内镜检查。对于内镜检查正常的患者，在其检查过程中不推荐常规进行食管活检。此外，共识意见认为食管测压可了解食管动力状态，可用于术前评估，但不能作为GERD的诊断手段。 GERD的治疗 改善生活方式 共识意见指出：减肥、戒烟、抬高床头等生活方式的改善对减轻GERD症状可能有效。 PPI治疗 截至目前，PPI仍然是治疗GERD的最有效药物。在安慰剂对照的研究中证实PPI对缓解GERD症状和愈合反流性食管炎均有很好疗效。有研究数据显示，实现GERD治疗中最优胃酸抑制需要在24小时中患者胃内pH>4的时间达到16小时，而PPI标准剂量qd服用，多数难以达到治疗GERD的最优胃酸抑制。共识意见指出，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量；一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。支持该推荐意见的临床证据之一是2009年发表的一项多中心、观察性临床研究，该研究对3887例初始采用奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑治疗后换用埃索美拉唑（40mg/d）的患者进行了满意度调查，结果显示有约70%的患者表示获得了更为满意的疗效。 在治疗疗程方面，共识意见认为，PPI治疗GERD使用疗程至少8周。该推荐意见的证据之一是2006年发表的一项荟萃分析，该项荟萃分析对比了PPI治疗4周和8周对GERD的疗效，结果表明，与治疗4周相比，治疗8周可将症状缓解率和食管炎愈合率提高10%以上。 有研究显示，合并食管裂孔疝的GERD治疗需要更高剂量的PPI；糜烂性食管炎洛杉矶分级（LA）C/D患者经PPI治疗8周后的愈合率显著低于LA-A/B患者，基于上述证据，共识意见指出，合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C、D级患者PPI剂量应加倍。 PPI的维持治疗 有研究数据显示，GERD患者停止使用PPI后有极高的复发率，因此绝大多数的GERD患者需要维持治疗。共识意见指出，NERD及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物。重度食管炎（LA-C和D级）及Barrett食管患者通常需要PPI持续维持。 PPI与抗血小板药物的联合使用 PPI与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响目前尚存争议，西方国家早期研究认为两者合用可增加心血管事件发生率，近期前瞻性研究认为无影响，我国尚无相关研究。 难治性GERD的诊疗 共识意见指出，难治性GERD尚无统一定义，可认为双倍剂量的PPI治疗8～12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善。 PPI治疗无效的原因多样，首先需检查患者的依从性，并优化PPI使用。在药物的选择方面，抑酸强度高、个体间代谢速率差异小的PPI是优选。 难治性GERD患者需进行食管阻抗-pH监测及内镜检查等评估。若反流监测提示存在症状相关酸反流，可增加PPI剂量和（或）换一种PPI，或在权衡利弊后行抗反流手术治疗或抗食管下端括约肌的一过性松弛治疗。 有研究显示，增加埃索美拉唑剂量至80mg可改善食管pH异常及病理反流。此外，其用于治疗糜烂性食管炎不受CYP2C19基因多态性影响。 GERD合并症及食管外症状 反流性食管炎和Barrett食管是GERD的重要组成部分。共识意见指出，反流性食管炎患者，尤其是LA-C及D级患者治疗后建议进行定期随访。Barrett食管患者推荐进行定期内镜复查，以便早期发现异型增生和早期癌。 对于合并食管狭窄的GERD患者，经食管扩张治疗后需PPI维持治疗以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，但是国内暂无相关研究报道。 此外，GERD为哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因，因此，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎，若有典型的反流症状，可进行PPI试验。 共识意见同时指出，GERD伴食管外症状的患者PPI治疗无效时需进一步评估，寻找相关原因。 PPI无效的食管外症状患者不建议行外科手术治疗。 在7月3日中国医学论坛报对由中华医学会消化病学分会发起制定的2014年《中国胃食管反流病共识意见》（以下简称：共识意见）发布解读会进行了报道。会后，参与共识意见制定的中山大学附属第一医院陈湖教授、北京大学第三医院周丽雅教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院袁耀宗教授和第二军医大学附属长海医院邹多武教授接受了媒体采访，就共识意见的制定背景、推荐意见证据来源及其中涉及的胃食管反流病（GERD）诊疗问题进行了解答。 Q：共识意见是在什么背景下制定的？制定方法和流程是怎样的？ 陈湖教授： 目前距离我国上一版GERD治疗专家共识的发布已过去了7年的时间，对于指南或共识，一般在5年左右进行更新是比较合适的。 本次共识意见采用Delphi程序制定，这是一个医学及工科领域为达成对复杂问题的共识而采用的方法。其实施具体包括如下步骤：①确定专家组成员；②拟定共识意见；③对每条共识意见进行文献检索，寻找支持证据；④对证据进行分级；⑤投票讨论，对意见反复进行无记名投票直到形成共识。 本次共识意见的制定从2014年1月开始制定总体框架，到5月份结束第三轮现场投票并最终定稿。 Q：GERD的治疗方法主要有哪些？ 周丽雅教授：在此次共识意见的制定过程中，所有专家都一致认为减轻体重、抬高床头、戒烟等生活方式的改善对GERD可能有效。 质子泵抑制剂（PPI）是GERD治疗的首选药物。有研究数据显示，治疗GERD的最优胃酸抑制需要在24小时内患者胃内pH＞4的时间达到16小时（66%），而PPI标准剂量qd服用多数难以达到治疗GERD的最优胃酸抑制效果。共识意见指出，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量；一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。一项综述对比了不同种类PPI对24小时胃内pH的影响，结论指出，埃索美拉唑40mg/d的抑酸疗效优于奥美拉唑20mg/d、40mg/d及其他标准剂量PPI。一项纳入3887例初始采用奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑治疗效果不佳GERD患者的观察性研究结果显示，70%的患者在换用埃索美拉唑（40mg/d）后获得了更为满意的疗效。在治疗疗程方面，通过对多项临床研究的分析总结，共识意见推荐PPI治疗GERD使用疗程至少8周。此外，有研究结果显示，合并食管裂孔疝的GERD治疗需要更高剂量的PPI；糜烂性食管炎洛杉矶分级（LA）C/D患者经PPI治疗8周后的愈合率显著低于LA-A/B患者，基于上述证据，共识意见指出，合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C/D级患者PPI剂量应加倍。 此外，GERD患者也可以选择手术治疗或内镜下治疗，然而，手术治疗往往伴随并发症风险；内镜下治疗的长期有效性还缺乏大样本的随机对照研究证实，因此，制定治疗决策时要充分评估患者的个体化需求。 Q：PPI用于诊断性试验和维持治疗时的剂量和疗程如何？ 陈湖教授：共识意见指出，PPI试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验。对于有烧心、反流症状且内镜检查阴性的疑似GERD患者，应给与标准剂量PPI bid，治疗1~2周，如症状减轻50%以上，则可判断为PPI试验阳性，并确诊为非糜烂性反流病（NERD）。 GERD患者在停用PPI后有极高的复发率，因此，维持治疗对大多数GERD患者是必要的。 GERD的维持治疗方法主要包括： ①持续维持，指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI qd，长期使用； ②间歇治疗，指PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法。在维持治疗中，若症状反复出现，应增至足量PPI维持； ③按需治疗，是指经初始治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失。 共识意见指出，NERD及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物。重度食管炎（LA-C和D级）及Barrett食管患者通常需要PPI持续维持治疗。 Q：PPI长期使用或与其他药物联合使用是否会产生不良后果？ 陈湖教授：共识意见指出，西方国家有证据显示PPI长期使用可增加艰难梭状芽胞杆菌感染的风险，我国尚无相关研究。 PPI与抗血小板药物氯吡格雷联合使用对心血管事件发生率的影响是目前备受关注的争议性问题之一。由于PPI和氯吡格雷均通过细胞色素P450酶代谢，因此在机制上存在相互作用的可能。早期的回顾性研究认为，PPI与氯吡格雷联合使用可增加心血管不良事件的潜在风险，然而，近期前瞻性研究则证实，抗血小板药物氯吡格雷和普拉格雷与PPI联合使用不改变心血管事件发生率。鉴于此，2013年美国消化病学院GERD指南指出，在同时应用氯吡格雷的患者中，不需要改变PPI治疗，因为心血管不良事件风险似乎未增加。共识意见指出，西方国家早期研究认为两者合用增加心血管事件发生率，近期前瞻性研究认为无影响，我国尚无相关研究。 Q：难治性GERD的主要病因有哪些？应如何优化PPI的使用？ 袁耀宗教授： 共识意见指出，难治性GERD尚无统一定义，可认为双倍剂量的PPI治疗8~12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善。 PPI治疗对大多数GERD患者都是有效的，对于难治性GERD患者，要判断其症状是否为反流造成的。如确定为反流相关原因导致的GERD症状，应对PPI的治疗进行优化。例如，在服用药物方面注意提高患者的依从性；在治疗药物方面要选择抑酸强度高、个体间代谢速率差异小的PPI。2013年美国消化病学院GERD指南指出，与其他PPI相比，埃索美拉唑治疗4周可使GERD症状控制率提高8%；治疗8周可使糜烂食管炎愈合率提高5%。此外，增加PPI的剂量或换用另一种PPI也是难治性GERD的有效治疗手段。 Q：目前对于因食管外症状就诊的患者，在什么情况下会考虑对其进行GERD评估？ 邹多武教授： 共识意见指出，反流性食管炎患者，尤其是LA-C/D级患者治疗后建议进行定期随访。为检查食管炎是否愈合以及排除漏诊Barrett食管，重度（LA-C/D级）反流性食管需要内镜复查。 Barrett食管有发展为食管腺癌的危险性，为早期发现异型增生和早期癌，共识意见推荐Barrett食管患者推荐定期内镜复查。 合并食管狭窄的患者经扩张后需PPI维持治疗以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，但是国内暂无相关研究报道。 此外，GERD能够引起哮喘、慢性咳嗽及喉炎等症状，对于这些患者应该在确诊反流相关前排除非反流因素。伴随食管外症状患者的治疗涉及到多学科之间的合作，事实上，这些患者初诊有可能在其他专科进行，在排除其他疾