产前胎儿监护技术-胡淑君.pdf

DOI:10 3877/cma j issn2095-3259 2013 04011作者单位:510120 广州医科大学附属第一医院妇产科(Email:hu_shujun126 com)专家论坛产前胎儿监护技术胡淑君胎儿监护是采用生物物理和生物化学的手段对胎儿宫内生长发育和健康状态进行实时动态评价的方法，在临床上分为产前胎儿监护和产时胎儿监护，前者主要依靠超声监测和诊断技术、电子胎心率监测等，后者还包括胎儿血气分析、胎儿脉冲血氧测定等。一、超声监测和诊断目前，超声诊断技术已成为产科工作者不可或缺的诊断工具，它能够让我们更好地了解妊娠的状态、筛查胎儿结构异常、评价胎儿发育和健康状态，明显提高了围产期监护质量1。(一)早期妊娠超声检查1 检查内容:确定是否妊娠以及妊娠的部位，排除病理妊娠，如流产、异位妊娠、葡萄胎等。了解妊娠囊的数目，如为多胎妊娠还必须对绒毛膜性进行判断。确定胚胎或胎儿是否存活，并估计妊娠周数。在妊娠 11 13+6周期间通过测量胎儿颈项透明层厚度予以对某些胎儿疾病的筛查，同时可作出无脑儿、脊柱裂和单腔心等严重胎儿畸形的诊断，还应该对胎盘位置、状态作出提示。早期妊娠的超声检查内容还应对子宫和双附件的情况进行全面的了解，特别对有子宫手术史的孕妇必须了解胎盘位置与子宫手术瘢痕的关系。2 检查的时机和方法:一般情况下在妊娠 5 周后 或 血 清-人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素(-humanchorionic gonadotrophin，-hCG)1800 IU/L 时阴道超声检查可确定宫内妊娠，但腹部超声检查能够确定宫内妊娠的时间要晚些，血-hCG4000 IU/L才能确定宫内妊娠。在此之前属于妊娠定位的“盲区”。另外由于超声能量的安全问题，美国部分医疗机构禁止在妊娠 7 周内采用彩色多普勒超声观察妊娠情况，但当出现下腹痛和阴道出血时为鉴别流产和异位妊娠采用彩色多普勒超声检查是允许的。故早期妊娠最好在妊娠 7 周后行首次超声检查，然后在妊娠12 周左右完成第1 次的胎儿疾病超声筛查。通过完成早期妊娠的 2 次超声检查可以得到许多胎儿及孕妇的相关妊娠信息，为继续妊娠的监护方向奠定了原则。3 早期妊娠异常的超声表现:(1)妊娠囊形态异常:妊娠囊外形扁平或塌陷、不规则、轮廓模糊、囊壁薄;(2)妊娠囊与孕龄不符:在排除受孕延迟后妊娠囊小于相应孕周、囊内没有胚胎和(或)卵黄囊，胚胎小于相应孕龄;(3)妊娠囊位置异常:下移至宫颈内口附近或进入宫颈管内;(4)心管搏动异常:胚胎长5 mm 时仍未见心管搏动，原有的心管搏动消失，胚胎心率80 次/min;(5)绒毛膜下血肿;(6)羊水少:表现为子宫紧裹胚胎或胎儿，妊娠囊与胚胎或胎儿发育不均衡(妊娠囊发育落后于胚胎或胎儿);(7)胎儿颈项透明层增厚，3 mm。(二)中期妊娠超声检查中期妊娠是胎儿结构畸形筛查的最好时机，根据卫生部 2003 年颁发的产前诊断技术管理办法，除常规超声检查需要发现的胎儿畸形外，在妊娠 16 24 周期间需采用高分辨超声诊断仪对胎儿进行一次系统的全面检查。系统胎儿超声检查需要对胎儿各脏器进行系统的标准切面检查，可发现包括头颈部、心肺、消化系统、泌尿生殖系统和四肢等胎儿各部位结构的异常，另对在检查过程发现的“软指标”，如肾集合系统的轻度扩张、侧脑室轻微扩张、脉络丛囊肿、后颅窝池扩大、鼻骨发育不全或缺失、颈后皮肤皱褶增厚、心室内强光斑、肠回声增强、单脐动脉、短股骨等等进行综合评价，提出进一步检查的意见和建议。在进行系统胎儿超声检查过程中如发现某一部位发育异常，需由有经验的医生进行下一步针对性的检查，如胎儿超声心动图的检查。172中华产科急救电子杂志 2013 年 11 月第 2 卷第 4 期Chin J Obstet Emerg(Electronic Edition)，November 2013，Vol 2，No 4系统胎儿超声检查过程同样需要对胎儿的生长指标进行测量，包括:双顶径、头围、腹围和股骨长，以评价胎儿生长发育情况。(三)晚期妊娠超声检查1 胎儿生长发育和胎儿附属物的监测:妊娠30 32 周期间在对胎儿生长发育进行评价的同时还可以发现妊娠较晚阶段才出现的结构异常，如多囊肾、消化道狭窄等等。妊娠37 38 周已临近分娩，产科超声检查主要项目包括:胎方位、胎儿体重、胎盘附着的位置和成熟度、羊水量、以及了解脐带是否缠绕胎体和脐带胎盘端情况。2 胎儿健康状态的评估:晚期妊娠常规对胎儿健康状态进行评估的敏感性并不理想，但对高危妊娠，如妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、羊水过少、多胎妊娠、延期或过期妊娠等胎儿健康状态监护则有非常重要的意义。通过超声多普勒技术对胎儿脐动脉、脐静脉、大脑中动脉、静脉导管及肾动脉等血流检测，可以综合判断胎儿的供氧状态和安危状况。(1)脐动脉:脐动脉血流收缩期最大血流速度(S)与舒张期末期血流速度(D)的比值(S/D)、脐动脉血流阻力指数(resistance index，I)、搏动指数(pulsatilityindex，PI)值的高低能直接反映胎儿、胎盘血液循环阻力的大小。当血流参数大于各孕周的第 95 百分位数或平均值加 2 个标准差，应视为异常，提示胎盘及胎儿循环阻力增加，与胎儿缺氧、非匀称性胎儿生长受限、早产、死胎有明显相关性。妊娠晚期出现舒张末期血流消失或逆向血流，则高度提示胎儿严重缺氧，其围产儿结局不良，病死率高达50%2。(2)脐静脉:正常脐静脉的多普勒血流波形表现为无搏动的、平稳的血流频谱，呈单相性，不受胎儿心房和心室收缩与舒张的影响。但在低氧状态时，静脉导管入口扩张，静脉导管与脐静脉之间的阻力差减少，心房搏动波传入脐静脉导致脐静脉搏动波出现。脐静脉频谱的改变与下腔静脉系统的压力改变有关，反映右心室功能和三尖瓣返流的状况。当下腔静脉压力增高时，如右心衰、三尖瓣返流和完全性房室传导阻滞，脐静脉血流频谱可出现周期性搏动。(3)胎儿大脑中动脉:正常妊娠胎儿大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)血流各测值均随孕龄增长而呈下降趋势，提示随孕龄增长胎儿脑血管逐渐发育，管径增粗，阻力下降，胎儿脑血流量增加，血液供氧量增加。当胎儿缺氧时，氧分压下降到一定水平，胎儿血液灌流出现重分配，外周血管收缩，脑、心脏等重要器官血管扩张，脑血流阻力减低，血流量增加，称为脑保护效应。当胎儿 MCA 血流 S/D 4、PI 1.6、I 0.6 时提示胎儿缺氧，多见于胎盘功能减退、胎儿贫血性心脏病，亦可能是胎儿生长受限的早期表现，常伴有肾血流灌注不足，羊水过少3。当胎儿缺氧加重伴有严的酸中毒时，脑保护效应消失，MCA 阻力参数值升高，甚至可出现舒张末期无血流或逆流。(4)静脉导管:在预测胎儿不良结局方面，胎儿静脉系统要优于动脉系统，其中以异常静脉导管血流波形更有意义，因为在低氧状态下，可通过增加静脉导管的血流以保证心脑血供。(5)肾动脉:胎儿宫内缺氧时肾血管收缩，肾血管的阻力增加，各阻力参数升高，血流量下降，由于肾动脉大部分血液供应肾皮质，肾功能改变首先表现肾小球滤过率下降，胎儿尿量减少，进一步表现为羊水过少，能反映围产儿预后情况3。胎儿脐动静脉血流监护的准确性虽并不理想，但具有独特的优点已在临床应用多年，通过其进行胎儿健康状况的评估可改善围产期结局。对健康孕妇常规作为监护手段并不可取，但作为高危孕妇的监护仍然具有积极的临床意义。当脐动脉血流阻力指标升高时提示胎盘血管发生病理性改变，胎儿处于宫内缺氧的代偿期。当脐动脉舒张期血流降低、缺失或反流时提示胎儿有危险，必须加强监护或分娩。通过超声实时观察胎儿在宫内的活动、呼吸运动和肌张力，联合羊水量的估计和电子胎心监护综合评价胎儿宫内健康状况。该监测手段虽然缺乏循证医学证据，没有随机对照实验支持，故对于正常的低危孕妇是不推荐作为常规应用的。但是由于生物物理评分的假阴性率低，对于临床有一定的指导意义，所以应用该监测手段评价高危妊娠的胎儿宫内状态有效，可以改善围产儿的结局。二、胎心电子监护电子胎心监护是目前产科临床应用最广泛的宫内监护技术，是了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的重要方法。利用胎心监护曲线不仅可了解胎272中华产科急救电子杂志 2013 年 11 月第 2 卷第 4 期Chin J Obstet Emerg(Electronic Edition)，November 2013，Vol 2，No 4表 1电子胎心监护三级分类及解释系统(2008 版 NICHD 指南)分级胎心监护图形特征(正常图形)基线率:110 160 次/min;基线变异性:中度;晚期或变异减速:不存在;早期减速:存在与否均可;加速:存在与否均可(不确定图形)基线率:不伴有基线变异消失的心动过缓，心动过速;基线变异:轻度变异，显著变异，不伴反复减速的变异消失;加速:刺激胎儿后缺乏有效的加速;周期性或偶发的减速:反复发生变异减速伴轻度和中度的基线变异，超过 2 min 短于 10 min延长减速，反复发生的晚期减速伴有中度的基线变异，变异减速伴有特定的图形(基线恢复缓慢、单肩型、无肩型、波谷波动“W”型等)(异常图形)基线变异消失伴以下任意一种情况:周期性晚期减速;周期性变异减速;心动过缓;正弦波图形儿心血管系统的功能状态，还可以判断胎儿中枢神经系统的活动情况，为临床判断围产儿预后及指导治疗提供重要依据。对于健康孕妇产前电子胎心监护启动时机应在妊娠32 34 周，我国卫生部产前检查项目要求对所有孕妇在妊娠 36 周开始应该行电子胎心监护。对高危妊娠电子胎心监护启动时间可以提前，甚至在妊娠 26 28 周也可以进行监护4。电子胎心监护的监护频率没有硬性的规定，健康孕妇可以间隔 1 2 周，高危孕妇应根据病情决定监护的频率，甚至可连续监护。虽然电子胎心监护自20 世纪60 年代开始应用于临床，但由于缺乏明确而有操作性的图形解读及后续处理的规范性指导，故出现许多不必要的临床干预和不良妊娠结局。多年的临床研究对其效果评价不一，2008 年美国国立儿童健康与人类发展研究院(National Institute of Child Health and HumanDevelopment，NICHD)对于电子胎心监护的定义和判断标准进行了统一，提出对电子胎心监护的图形，应综合考虑其体现的基线、变异、加速、减速的情况，将不同的胎心曲线分为三级，即正常、中间型和异常3 种 5。2010 年美国妇产科医师学会(AmericanCongress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)指南提出了电子胎心监护图形的三级分类系统，系统还针对电子胎心监护描记的图形结果出现不确定和异常者提出了应积极采取相应措施的处理原则6。2008 版 NICHD 指南主要针对分娩期的胎心率模式，但也适用于晚期妊娠胎心率的监测。根据电子胎心监护图形三级分类系统的管理策略:级为正常图形，可遵循常规的临床操作，不需要特别的处理;级为不确定图形，需要评估和继续监护并重新评估，要综合考虑临床状况;级为异常图形，预示胎儿酸碱状态的异常，需要进行即时性评估，根据临床特点采取迅速的临床处理。见表 1。虽然目前没有一种监测方法能有效降低围产儿发病率和死亡率，对远期预后的改善也并不理想。但是正确合理应用胎儿监护的方法能够帮助解释胎儿有无缺氧情况存在，以便临床上及早采取干预措施，进一步改善围产儿结局和减少不必要的医学干预7。参考文献 1Pedersen NG，Wjdemann K，Scheike T，et al Fetal growthbetween the first and second trimesters and the risk of adversepregnancy outcome Ultrasound Obstet Gynecol，2008，32(2):147-154 2Wang KG，Chen CY，Chen YY The effects of absent or reversed