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三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 引言 牛牛 顿顿 史蒂夫史蒂夫 乔布斯乔布斯(Steve Jobs)引言【他疼痛得蜷缩成一团】这是乔布斯去世之前几周，传记作家沃特艾萨克森,见他最后一面所看到的画面。绪论 WHO统计：恶性肿瘤的新发病例1100万/年 预计到2020年将达到1600万/年 恶性肿瘤相关死亡700万/年 伴随恶性肿瘤生存时间的延长，疼痛的发病率在增加 有些患者的恶性肿瘤可以得到治愈，但慢性疼痛仍然存在 绪论 大约30%-50%的癌症患者和75%-95%的晚期癌症和转移癌症患者都有疼痛的发生 45%的癌症患者其疼痛未得到有效控制 在新近诊断的癌症患者中，约有25%-30%有不同程度的疼痛 约有30%的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解 在我国有61.6%-69%的患者伴有癌痛 疼痛治疗的新视角 疼痛是不愉快的感觉，经常与神经性损伤有关 疼痛是一个损毁性的过程，是躯体内的疼痛感觉系统和疼痛消除系统失去了平衡 疼痛不能帮助病人生存，反易导致内分泌、免疫、心理和精神改变，导致生活质量下降 疼痛是一种疾病，需要疼痛是一种疾病，需要规范化治疗治疗 科学评估疼痛是规范化治疗的关键是规范化治疗的关键 疼痛强度评分疼痛强度评分 数字分级法（NRS）口述：“过去24h内最严重的疼痛可用哪个数字表示，范围从0（无疼痛）到10（疼痛到极点）”书写：“在描述过去24h内最严重的疼痛的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无疼痛 疼痛到极点 疼痛强度评分疼痛强度评分 划线法（VAS）划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛之处划一交叉线。无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛 VASVAS法：法：疼痛强度评分疼痛强度评分 主诉疼痛强度分级法（VRS）0级：无疼痛 级（轻度）：有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠无干扰。级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。疼痛强度评分疼痛强度评分 面部表情疼痛评分量表 使用说明：“这些表情反映的是疼痛程度，这张面部表情（指着最左边的脸）表示无疼痛，每张面部表情（指着从左向右的每个面部表情）依次表示疼痛越来越重，直至这张面部表情（指着最右边的脸）表示极度疼痛。请指出能反映你疼痛程度的那张面部表情图（立即）。”WHO三阶梯止痛原则回顾 19801980年年 19801980年年 19821982年年 19841984年年 19861986年年 WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案 英国NAPP公司研发了美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点 在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则 WHO WHO 癌症三阶梯癌症三阶梯止痛治疗原则止痛治疗原则 按阶梯给药按阶梯给药 口服给药口服给药 按时给药按时给药 个体化给药个体化给药 注意具体细节注意具体细节 1 2 3 4 5 WHO三阶梯止痛原则 三阶梯治疗原则之一：按阶梯给药 重度疼痛重度疼痛 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体消炎药非甾体消炎药 辅助药物辅助药物 WHO三阶梯镇痛三阶梯镇痛 中度疼痛中度疼痛 轻度疼痛轻度疼痛 弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 三阶梯治疗原则之二：口服给药 口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径 三阶梯治疗原则之二：口服给药 口服给药口服给药 直肠给药直肠给药 舌下给药舌下给药 皮肤给药皮肤给药 最易接受最易接受 吸收影响因素少吸收影响因素少 吸收完全吸收完全 调整剂量方便调整剂量方便 经济、方便、依经济、方便、依从性好从性好 建议首选建议首选 但有首过效应但有首过效应 不易接受不易接受 直肠影响吸收直肠影响吸收 吸收完全吸收完全 调整剂量容易调整剂量容易 首过效应少首过效应少 无法口服患者无法口服患者或儿童的选择或儿童的选择 吸收受药物溶解吸收受药物溶解 性、口腔性、口腔PHPH值等影值等影响响 吸收较完全吸收较完全 无首过效应无首过效应 建议用于爆发痛建议用于爆发痛的处理，不适合慢的处理，不适合慢性疼痛长期治疗性疼痛长期治疗 吸收影响因素多吸收影响因素多 吸收不完全吸收不完全 不易调整剂量不易调整剂量 影响生活习惯影响生活习惯 无首过效应无首过效应 卫生经济学劣势卫生经济学劣势 不能口服的选择不能口服的选择之一之一 三阶梯治疗原则之三：按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。三阶梯治疗原则之四：个体化给药 用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量 三阶梯治疗原则之五：注意具体细节 注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量 第二步第二步 第一步第一步 止痛药物止痛药物 (非阿片类非阿片类、阿片类、阿片类)加用加用 辅助药物辅助药物 止痛药物的选择与用药步骤 止痛药物分类 非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果 非阿片类药物 非阿片类药物：非甾体抗炎药(NSAIDs)癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性(天花板效应)如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物 非甾体抗炎药不良反应 血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血 非甾体抗炎药不良反应 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰 阿片类药物分类 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：丁丙诺菲 拮抗剂：纳络酮 阿片类药物 阿片类药物：癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性(无天花板效应)剂量滴定个体差异明显 首选口服途径给药 阿片类药物使用的注意事项 按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成 辅助药物的使用 辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢(除皮质醇类外)缺乏统一用药标准 辅助药物类型 皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效 常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分 阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应 对于癌性疼痛，一定要规范使用止痛药物。按照“WHO”三阶梯止痛原则及2010NCCN疼痛治疗指南用药，并充分相信患者主诉，全面做出疼痛评估。据疼痛的性质、部位、强度到疼痛的诱发和缓解因素、NRS评分等，及时调整用药剂量。对于重度疼痛，应选择起效迅速、止痛时间长的控、缓释口服剂型，尽快并持续控制疼痛。治标的同时也应治本，对于适宜放、化疗的患者及时给予正确治疗。讨论 对于中重度癌痛患者，阿片类镇痛药具有不可替代的作用。奥施康定就是这类药物的代表，作为阿片类激动剂，用于镇痛，无天花板效应，同时具有抗焦虑作用。目前被作为吗啡替代药物用于晚期癌痛控制。奥施康定的副反应较美斯康定轻，病人对奥施康定的副反应经对症处理后比美斯康定更能耐受。中医中药在处理奥施康定的副反应上有一定的作用。讨论