严重休克的急救与监护.ppt

严重休克的严重休克的急救与监护急救与监护 教学目标 1.掌握掌握休克的早期急救及监护 2.熟悉熟悉休克的概念、临床特征及病因 3.了解了解休克的辅助检查 概概 念念 病因与分类病因与分类 病情评估病情评估 急救护理急救护理 严重休克的急救与监护严重休克的急救与监护 发展过程与发病机制发展过程与发病机制 休克休克是由各种严重致病因素(如创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等)引起有效血容量不足的急性微循环障碍，是一种神经体液因子失调导致重要生命器官缺血、缺氧及细胞受损的病理过程的反应，是临床常见的危重症之一。概概 念念 一休克的病因一休克的病因 （一）血容量不足（二）感染 （三）心源性（四）过敏性 （五）创伤、烧伤 （六）神经源因素 休克的病因与分类休克的病因与分类 (一)血容量不足 1失血性 大量丢失全血可引起失血性休克。但休克的发生不仅取决于失血的量还取决于失血的速度。一般情况下，15 min内失血少于全血量的10，机体可以通过代偿使组织灌注量和血压保持稳定。如果超过总血量的20，而又得不到及时补充，就引起休克。如果超过总血量的50，可导致死亡。常见疾病：外伤、食管静脉曲张破裂出血、应激性溃疡出血、产后大出血等。病病 因因 2.失血浆性 大量血浆丢失，血容量突然减少也可引起休克。常见疾病：烧伤、急性渗出性腹膜炎等。3.失液性 体液丢失引起有效循环血量锐减，也可导致休克。常见：反复呕吐、剧烈腹泻、大量排尿、大汗淋漓等。病病 因因(二)感染 细菌、病毒、立克次氏体、原虫、真菌等感染，都可引起休克。而革兰氏阴性杆菌及其内毒素所致者最常见，可引起感染性休克。并发感染性休克的常见疾病：中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发性脑脊髓炎、流行性出血热等。病病 因因(三)心源性 与失血性因素相对照，心源性因素引起休克的基础是液体超过了心脏负荷能力，引起心输出量明显减少，有效循环血量和组织灌注量下降。常见疾病：大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、严重心律失常、心包填塞等。病病 因因(四)过敏性 机体对某些药物或生物制品发生过敏反应，可引起过敏性休克。最常见的是青霉素过敏。另外，破伤风抗毒素、昆虫蛰伤、食物、吸入物及接触物等也可导致过敏性休克。病病 因因(五)创伤、烧伤 创伤和烧伤引起休克的原因，一是失血，二是创伤对神经有强烈刺激，引起交感神经高度兴奋，周围毛细血管收缩，静脉回流减少，同时心率过快，影响心输出量。常见疾病：撕裂伤、挤压伤、爆炸伤、冲击波伤等。病病 因因(六)神经源因素 剧烈疼痛、麻醉意外等，引起血管紧张度的突然丧失，周围血管扩张，静脉淤血，血压下降，导致休克。病病 因因 二休克的分类二休克的分类 按病因分类按病因分类 失液性休克失液性休克 烧伤性休克烧伤性休克 创伤性休克创伤性休克 感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克 心源性休克心源性休克 神经源性休克神经源性休克 失血性休克失血性休克 休克的病因与分类休克的病因与分类 有效循环血量急剧减少有效循环血量急剧减少 全身组织器官全身组织器官 血液灌流严重不足血液灌流严重不足 血容量血容量 心泵功能心泵功能 外周血管阻力外周血管阻力 失血性休克 烧伤性休克 失液性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克 感染性休克 微循环障碍 实现有效灌流的基础：需要足够血量 需要正常血管舒缩功能 需要正常心泵功能 二休克的分类二休克的分类 低血容量性休克低血容量性休克 血管源性休克血管源性休克 分布异常性休克分布异常性休克 心源性休克心源性休克 按休克发生的按休克发生的起始环节分类起始环节分类 休克的病因与分类休克的病因与分类 二休克的分类二休克的分类 高排低阻型休克高排低阻型休克 暖休克暖休克 低排高阻型休克低排高阻型休克 冷休克冷休克 低排低阻型休克低排低阻型休克 失代偿表现失代偿表现 按血流动力按血流动力 学特点分类学特点分类 休克的病因与分类休克的病因与分类 微循环学说微循环学说 休克是以急性微循环障碍为主的综合征，有效循环血量减少导致交感肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放，引起血管收缩，重要生命器官血液灌流不足和细胞功能紊乱。休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制 微循环微循环：是指微动脉与微静脉之间微血管的血液循环，是循环系统最基本的结构，是血液和组织间进行物质交换的最小功能单位，主要受神经体液的调节。毛细血管前括约肌与后微动脉收缩 真毛细血管网血流减少 局部代谢产物及组胺聚集 平滑肌对缩血管物质反应性降低 毛细血管前括约肌与后微动脉舒张 真毛细血管网血流增加 局部代谢产物及组胺被清除 平滑肌对缩血管物质反应性增高 休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制 图 毛细血管灌流的局部反馈调节示意图 小小A 微微A 后微后微A Cap前括约肌前括约肌 A-V吻合支吻合支 直捷通路直捷通路 真毛细血管真毛细血管 腔腔V 小小V 微微V 三条通路三条通路 营养通路、直捷通路、动静脉吻合支营养通路、直捷通路、动静脉吻合支 典型微循环结构典型微循环结构 微动脉、后微动脉、毛细血管前括微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉吻合支、微静脉静脉吻合支、微静脉 休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制 休克休克期（微循环缺血缺氧期）期（微循环缺血缺氧期）（一）微循环的改变（一）微循环的改变 1.毛细血管前阻力增加 2.真毛细血管关闭，真毛细血管网血流量减少，血流速度减慢 3.血液通过直捷通路和开放的动-静脉吻合支回流 4.组织灌流量减少，出现少灌少流、灌少于流的情况 5.组织呈缺血、缺氧状态（二）微循环改变的机制（二）微循环改变的机制 1.交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋。2.缩血管物质的作用。（三）微循环改变的代偿意义（三）微循环改变的代偿意义 1.1.血液重新分布血液重新分布 不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一：皮肤、腹腔内脏、骨骼肌和肾脏血管收缩明显，脑动脉和冠状动脉血管无明显改变保证主要生命器官心、脑的血液供应。2.2.“自身输血”“自身输血”肌性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库收缩回心血量，称为自身输血，有利于维持动脉血压。（第一道防线）休克休克期（微循环缺血缺氧期）期（微循环缺血缺氧期）（三）微循环改变的代偿意义（三）微循环改变的代偿意义 3.3.“自身输液”“自身输液”微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺更敏感毛细血管前阻力大于后阻力毛细血管中流体静压组织液回流血管回心血量，称为自身输液。（第二道防线）4.4.交感交感-肾上腺髓质系统的兴奋肾上腺髓质系统的兴奋 心肌收缩力，外周血管阻力减轻血压下降程度。休克休克期（微循环缺血缺氧期）期（微循环缺血缺氧期）（四）主要临床表现（四）主要临床表现 致休克的动因 交感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快心肌收缩力加强 脉搏细速脉压减少 腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血 尿量减少肛温降低 儿茶酚胺分泌 皮肤缺血 脸色苍白四肢冰冷 汗腺分泌增加 中枢神经系统高级部位兴奋 出汗 烦躁不安 注意注意:血压变化，可正常、可降低血压变化，可正常、可降低 休克早期的临床表现及机制休克早期的临床表现及机制 休克休克期（微循环缺血缺氧期）期（微循环缺血缺氧期）休克休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）（一）微循环的改变（一）微循环的改变 特征是淤血 1.微动脉和后微动脉痉挛减轻，微静脉扩张，毛细血管前阻力降低，血管运动现象减弱 2.真毛细血管网开放，血液涌入真毛细血管网中 3.静脉端阻力增加。4.微循环血液灌多流少，多灌少流 5.毛细血管中血液淤滞，处于低灌流状态，组织细胞严重淤血性缺氧。（二）微循环改变的机制（二）微循环改变的机制 1.酸中毒 缺血、缺氧致酸中毒,后者导致血管平滑肌对儿茶酚胺反应性降低。2.局部舒血管代谢产物增多 长期缺血、缺氧、酸中毒导致局部扩血管物质组胺、腺苷、激肽等产生增加。休克休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）（二）微循环改变的机制（二）微循环改变的机制 3.血液流变学改变 血液流速明显降低。4.内毒素等的作用 LPS及其它毒素等可通过激活巨噬细胞，促进一氧化氮（NO）生成增多等途径引起血管平滑肌舒张，导致持续性低血压。休克休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）（三）微循环改变的后果（三）微循环改变的后果 1.“自身输血”、“自身输液”停止(1)微循环血管床大量开放血液淤滞在外周回心血量心输出量和血压“自身输血”停止。(2)毛细血管后阻力大于前阻力血管内流体静压“自身输液”停止。休克休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）（三）微循环改变的后果（三）微循环改变的后果 2.恶性循环的形成(1)组胺、激肽、前列腺素E和心肌抑制因子毛细血管通透性血浆外渗血液浓缩 有效循环血量进一步加重恶性循环。(2)血压下降 心脑血管失去自身调节冠状动脉和脑血管灌流不足心脑功能障碍，甚至衰竭。休克休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）（四）主要临床表现（四）主要临床表现 微循环淤血 肾淤血 回心血量 淤血血细胞粘附 心输出量 肾血流量 动脉血压 脑缺血 神志淡漠昏迷 少尿无尿 皮肤紫绀出现花斑 休克淤血性缺氧期的临床表现及机制休克淤血性缺氧期的临床表现及机制 休克休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）（一）微循环的改变（一）微循环的改变 DIC期 1.微血管反应性显著下降 2.DIC的发生 (1)血液浓缩，血液粘度增高，血液处于高凝状态。(2)酸中毒的作用。(3)感染性休克毒素的作用，创伤性休克组织因子入血。休克休克期（微循环期（微循环衰竭期）衰竭期）（二）主要临床表现（二）主要临床表现 1.循环衰竭 2.毛细血管无复流现象 3.重要器官功能障碍或衰竭（三）休克难治期的机制（三）休克难治期的机制 与DIC发生有关 与全身炎症反应综合征（SRIS）和代偿性抗炎反应综合征（CARS）有关，导致多器官功能衰竭。休克休克期（微循环期（微循环衰竭期）衰竭期）休克发病机制示意图休克发病机制示意图 感染感染 过敏过敏 失血失液失血失液 心肌梗死等心肌梗死等 创伤创伤 血管容量血管容量 血量血量 静脉回心血量静脉回心血量 心输出量心输出量血压血压 交感交感-肾上腺髓质系统兴肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放奋儿茶酚胺大量释放 DICDIC 组织组织、细胞功能形态受损细胞功能形态受损 心心 脑脑 肺肺 肾肾 微循环淤血微循环淤血 毛细血管前括约肌松毛细血管前括约肌松弛血细胞粘附在管壁弛血细胞粘附在管壁 微血管痉挛微血管痉挛 微循环灌流量微循环灌流量 组织缺氧代谢性酸中毒组织缺氧代谢性酸中毒 凝凝血血活活性性加加强强 静静脉脉回回流流减减少少 血管容量血管容量大量血大量血浆渗出浆渗出 血压血压 缺血性缺血性缺氧期缺氧期 淤血性淤血性缺氧期缺氧期 难治期难治期 (一一)临床表现临床表现 1体温 皮肤温度能反映外周微循环血流灌注情况。正常情况下，血液温度、肛门温度和皮下温度各差O.5-l，如大于2-3则提醒外周微循环收缩，皮肤循环血流灌注不足。感染性休克可出现寒战、高温、多汗。病情评估病情评估(一一)临床表现临床表现 2脉搏 除观察脉率外，脉搏是否有力也很重要，有时血压很低，但脉搏可触及，说明微循环灌注尚好或休克有好转。休克时脉搏变弱、快，常大于120次min，而且脉搏的变化常出现在血压下降之前，故作为判断休克的指标之一。休克晚期心功能障碍时，脉搏可变为慢而细。病情评估病情评估(一一)临床表现临床表现 3呼吸 休克早期，多有代偿性过度通气，呼吸浅而快，当出现代偿性呼吸性酸中毒时，呼吸深而快，休克晚期发生心脏功能衰竭时，可出现呼吸困难或潮式呼吸。4尿量 尿量是反映内脏血流和休克的重要指标。尿量低于0.5mlkg h，为血容量不足；尿量少于17mlh，警惕发生急性肾功能衰竭的可能。病情评估病情评估(一一)临床表现临床表现 5意识和表情 休克早期表现为烦躁不安、焦虑或激动，晚期为表情淡漠、反应迟钝、