三十三、支气管镜(14-8-8).ppt

支气管镜检查术支气管镜检查术 四六三医院呼吸内科四六三医院呼吸内科 张勇胜张勇胜 简简 介介 支气管镜从支气管镜从硬质支气管镜硬质支气管镜发展到发展到纤维纤维支气管镜支气管镜及当前的及当前的电子支气管镜电子支气管镜，经经历了一百多年的时间历了一百多年的时间。支气管镜检查支气管镜检查是呼吸系统疾病重要的诊断和治疗技是呼吸系统疾病重要的诊断和治疗技术术，已广泛应用于临床已广泛应用于临床。右下叶开口堵塞右下叶开口堵塞 气管外压性狭窄气管外压性狭窄 适应证适应证 诊断方面诊断方面 不明原因的咯血不明原因的咯血，尤其是尤其是4040岁以上患者岁以上患者，持续一周以上的咯血或痰中带血持续一周以上的咯血或痰中带血。不明原因的慢性咳嗽不明原因的慢性咳嗽。（支气管结核支气管结核，气气道良性和恶性肿瘤道良性和恶性肿瘤，异物吸入异物吸入）不明原因的局限性哮鸣音不明原因的局限性哮鸣音。（气道狭窄气道狭窄）不明原因的声音嘶哑不明原因的声音嘶哑。（喉返神经损伤引喉返神经损伤引起声带麻痹起声带麻痹，咽喉或纵隔内新生物咽喉或纵隔内新生物）痰中发现癌细胞或可疑癌细胞痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。X X线胸片或线胸片或CTCT检查异常者检查异常者。（肺不张肺不张 ，肺部块影肺部块影，阻塞性肺炎阻塞性肺炎，肺炎不吸收肺炎不吸收，肺部弥漫性病变肺部弥漫性病变，肺肺门或纵隔淋巴结肿大门或纵隔淋巴结肿大 ，气管支气管狭窄气管支气管狭窄，原因不明原因不明的胸腔积液等的胸腔积液等）临床已诊断肺癌临床已诊断肺癌，决定行手术治疗前的检查决定行手术治疗前的检查。（指导指导手术范围手术范围，估计预后估计预后）胸部外伤胸部外伤，怀疑有气管支气管裂伤或断裂怀疑有气管支气管裂伤或断裂。肺或支气管感染性疾病的病因学诊断肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。疑有食道气管瘘的确诊疑有食道气管瘘的确诊。治疗方面治疗方面 1.1.取出支气管异物取出支气管异物。2.2.清除呼吸道异常分泌物。清除呼吸道异常分泌物。3.3.对插管困难者，通过支气管镜引导进行气管插管对插管困难者，通过支气管镜引导进行气管插管 4.4.对咯血患者行局部止血。对咯血患者行局部止血。5.对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光 ，微波，微波 ，冷，冷冻或高频电刀治疗。冻或高频电刀治疗。A A 电烧前电烧前 B B 电烧过程中电烧过程中 C C 钳取组织钳取组织 D D 电烧后电烧后 右中右中间间段段开开口口处处高高频电频电灼治灼治疗疗前后前后镜镜下表下表现现 气管外压性狭窄气管外压性狭窄(术前术前)支架置入术后支架置入术后 6.6.经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。禁忌证禁忌证 活动性大咯血活动性大咯血。严重心肺功能障碍严重心肺功能障碍。严重心律失常严重心律失常。全身情况极度衰竭全身情况极度衰竭。不能纠正的出血倾向不能纠正的出血倾向。严重的上腔静脉阻塞综合征严重的上腔静脉阻塞综合征。新近发生心梗或有不稳定型心绞痛新近发生心梗或有不稳定型心绞痛。疑有主动脉瘤疑有主动脉瘤。气管重度狭窄气管重度狭窄。尿毒症或严重的肺动脉高压患者尿毒症或严重的肺动脉高压患者，行活检时可能行活检时可能发生严重的出血发生严重的出血。检查步骤检查步骤 1 1.纤支镜消毒纤支镜消毒 2 2.术前准备术前准备 器械准备器械准备 支气管镜支气管镜，冷光源冷光源 ，吸引器吸引器 ，活检钳活检钳，细胞细胞刷刷 ，针吸活检针等针吸活检针等，并检查各项功能并检查各项功能，保持正常保持正常功能状态功能状态。药物准备药物准备 2%2%利多卡因，利多卡因，1%1%麻黄素，麻黄素，生理盐水，生理盐水，阿托品阿托品 ，抢救药物和设备抢救药物和设备 准备心电监护仪。准备心电监护仪。3 3.患者准备患者准备 做好术前检查：胸片做好术前检查：胸片 ，心电图心电图，肺功能肺功能，出凝出凝血时间等血时间等。患者说明检查目的患者说明检查目的，操作过程及有关配合注意事操作过程及有关配合注意事项项，以消除其紧张情绪以消除其紧张情绪，取得合作；签知情同意取得合作；签知情同意书书。术前禁水禁食术前禁水禁食6 6小时小时，术前术前3030分钟皮下口服阿托品分钟皮下口服阿托品，精神紧张者肌注安定精神紧张者肌注安定，咳嗽剧烈者可肌注哌替定咳嗽剧烈者可肌注哌替定。局麻：用局麻：用2 2%利多卡因和利多卡因和1 1%麻黄素喷鼻麻黄素喷鼻，以收缩鼻以收缩鼻腔粘膜腔粘膜，咽喉作表面麻醉咽喉作表面麻醉。术中配合术中配合 患者体位：多选用仰卧位患者体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位病情需要者亦可选用半卧位或坐位或坐位。插入途径：一般采取经鼻腔插入插入途径：一般采取经鼻腔插入。若鼻腔狭小若鼻腔狭小，可通过可通过口腔插入口腔插入。气管切开患者可经气管切开处插入气管切开患者可经气管切开处插入。局部麻醉：插入支气管镜过程中局部麻醉：插入支气管镜过程中，根据需要可再注入根据需要可再注入2 2至至3 3毫升利多卡因毫升利多卡因，但总量一般不能超过但总量一般不能超过1515毫升毫升。按需要配合医生做好吸引按需要配合医生做好吸引，注入药物注入药物，活检活检，治疗等治疗等。术中严密观察患者生命体征术中严密观察患者生命体征，必要时行心电监护必要时行心电监护。如有如有异常异常，应停止检查应停止检查。术后护理术后护理 术后禁水禁食术后禁水禁食2 2小时小时，以防误吸入气管以防误吸入气管。2 2小小时后可进温凉流质或半流质饮食时后可进温凉流质或半流质饮食。术后半小时减少说话术后半小时减少说话，使声带得到充分的休使声带得到充分的休息息。若有声嘶或咽喉部疼痛若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸可给予雾化吸入入。鼓励患者轻咳出痰液及血液鼓励患者轻咳出痰液及血液。及时留取痰液标本送检及时留取痰液标本送检。术后护理术后护理 密切观察患者是否有发热或胸痛密切观察患者是否有发热或胸痛，观察呼吸道观察呼吸道出血情况出血情况。若痰中带血丝若痰中带血丝，一般不需特殊处理一般不需特殊处理。若出血较多时若出血较多时，应通知医生应通知医生。发生大咯血时发生大咯血时，应及时配合抢救应及时配合抢救。注意有无胸闷气逼情况注意有无胸闷气逼情况，少少数患者可并发气胸数患者可并发气胸。必要时按医嘱应用抗生素必要时按医嘱应用抗生素，预防呼吸道感染预防呼吸道感染。正常气管及其分支在纤维支气管镜下表现正常气管及其分支在纤维支气管镜下表现 支气管树支气管树 正常肺支气管投影正常肺支气管投影 左左2 2右右3 3 左肺左肺 上叶上叶 固有上叶固有上叶 舌叶舌叶 下叶下叶 右肺右肺 上叶上叶 中叶中叶 下叶下叶 右右肺肺 左左肺肺 常见疾病图谱常见疾病图谱 我院呼吸内科近年来积极开展呼吸内镜的治我院呼吸内科近年来积极开展呼吸内镜的治疗技术疗技术,目前具备全套的目前具备全套的氩气刀氩气刀及及气管支架置气管支架置入入设备，并具有技术操作熟练的医护人员可设备，并具有技术操作熟练的医护人员可为广大的气管支气管病变患者提供优质的服为广大的气管支气管病变患者提供优质的服务。务。近年来一种新的电凝技术近年来一种新的电凝技术 -氩离子束凝氩离子束凝固术固术(Argon plasma coagulation,APC)(Argon plasma coagulation,APC)俗称氩气刀，俗称氩气刀，开始在呼吸领域应用，国内开始在呼吸领域应用，国内已有数家单位开展，已有数家单位开展，实际上该技术于实际上该技术于19911991年即由年即由GrundGrund引入内镜治疗，并已在消化内引入内镜治疗，并已在消化内镜领域中积累了很多经验镜领域中积累了很多经验 。氩气刀（氩气刀（APCAPC ）氩气的特点氩气的特点：一种性能稳定、无毒无味、一种性能稳定、无毒无味、对人体无害的惰性气体，它在高频高压作对人体无害的惰性气体，它在高频高压作用下，被电离成氩气离子，这种氩气具有用下，被电离成氩气离子，这种氩气具有极好的导电性，可连续传递电流。而氩气极好的导电性，可连续传递电流。而氩气本身惰性，在手术中可本身惰性，在手术中可降低创面温度，减降低创面温度，减少损伤组织上的氧化、炭化少损伤组织上的氧化、炭化（冒烟、焦（冒烟、焦痂）。痂）。氩气刀氩气刀 利用高频电刀提供的高频、高压电利用高频电刀提供的高频、高压电流，再利用氩气形成的流，再利用氩气形成的等离子体传递等离子体传递热量热量，使组织电烧时冒烟少，组织烫，使组织电烧时冒烟少，组织烫伤、坏死层浅，切割速度快。伤、坏死层浅，切割速度快。氩气刀可使组织得到表浅而均匀一致的凝氩气刀可使组织得到表浅而均匀一致的凝固，因而对面积较大肿瘤的表浅出血非常有固，因而对面积较大肿瘤的表浅出血非常有效，也非常安全。由于这种效，也非常安全。由于这种非接触模式非接触模式并不并不需要电极直接正对着组织，所以这种技术非需要电极直接正对着组织，所以这种技术非常适合于高频电刀不能直接到达的病变。常适合于高频电刀不能直接到达的病变。工作原理工作原理 ACGACG-A A（200200）氩气刀）氩气刀 左主支气管肿物左主支气管肿物 APCAPC治疗治疗 实例讲解实例讲解 一、氩气刀术一、氩气刀术 二、支架置入术二、支架置入术 病历一病历一 朱朱XX XX 男男 5959岁岁 住院号住院号01712730171273 20092009年年3 3月月2323日日 入院（胸外科）入院（胸外科）主诉：“反复咳嗽主诉：“反复咳嗽2 2月，咯血痰月，咯血痰2 2天”天”特点：特点：1.1.因“反复咳嗽因“反复咳嗽2 2月，咯血痰月，咯血痰2 2天”入院。既往天”入院。既往 长期长期吸烟史吸烟史 2.2.症见：咳嗽，痰少，色黄质粘症见：咳嗽，痰少，色黄质粘 ，痰中带血丝，痰中带血丝 3.3.体查：双肺叩诊清音，左下肺呼吸音稍减弱，双肺体查：双肺叩诊清音，左下肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿罗音未闻及干湿罗音 4.4.辅助检查：辅助检查：3 3月月2323日我院门诊日我院门诊CTCT示：左肺下叶肿块示：左肺下叶肿块并周围炎症，考虑肺癌；纵膈小淋巴结并周围炎症，考虑肺癌；纵膈小淋巴结 3月24日 纤支镜检查 左下叶背段开口新生物查因ca？活检病理:鳞状细胞癌 3 3月月3131日日 于胸外科行左下肺癌根治术于胸外科行左下肺癌根治术 20092009年年6 6月月2929日再次入院日再次入院 “左下肺癌术后“左下肺癌术后3 3月，反复咳嗽咯血月，反复咳嗽咯血1010天”天”纤支镜示：纤支镜示：左主距隆突约左主距隆突约3cm3cm处可见一新生物，管腔完全堵塞处可见一新生物，管腔完全堵塞 活检病理示：左肺低分化鳞状细胞癌活检病理示：左肺低分化鳞状细胞癌 7 7月月1717日日 于手术室行氩气刀气道内肿物切除手术于手术室行氩气刀气道内肿物切除手术 附：手术截取视频 术前 术中 术后 7 7月月2121日日 支纤镜术后复查示：见左主支气管距隆突支纤镜术后复查示：见左主支气管距隆突2cm2cm处继续生长出一新生物，气管镜尚可通过处继续生长出一新生物，气管镜尚可通过 病历二病历二 王王XXXX，女，女 7979岁，岁，住院号住院号01554780155478 2008.3.24 2008.3.24 “反复咳嗽咯痰“反复咳嗽咯痰4040余年，气促半年，吞咽困难余年，气促半年，吞咽困难8 8天”入院天”入院 症见：咳嗽、咯痰、气促、声嘶、饮水呛咳，症见：咳嗽、咯痰、气促、声嘶、饮水呛咳，吞咽不下感，食入则吐吞咽不下感，食入则吐 查体：肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，叩诊查体：肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。右锁骨上可扪及一右锁骨上可扪及一2*2cm2*2cm淋巴结，质硬，不活动，淋巴结，质硬，不活动，表面稍粗糙，轻压痛。表面稍粗糙，轻压痛。0808年年1 1月月1616日外院电子喉镜示：右侧声带麻痹。日外院电子喉镜示：右侧声带麻痹。3 3月月2828日日:纤支镜示：纤支镜示：气管上段呈外压性狭窄，约有气管