“肺与大肠相表里”由肠及肺的现代研究.doc

“肺与大肠相表里”由肠及肺的现代研究 崔乃强 傅强 吴咸中 天津市中西医结合医院（中国300100） 中图分类号：R241.6 文献标识码：A 文章编号：1818-0086（2015）01 “肺与大肠相表里”是中医的重要理论。肺与大肠通过经脉联系，构成脏腑阴阳表里两经的络属关系，一表一里相对，一脏一腑相合。发生病变时，肺与大肠可互传，即脏病及腑，腑病亦可及脏。《黄帝内经·灵枢》云: “肺合大肠，大肠者，传导之腑”，率先提出肺与大肠的表里关系，以及大肠腑的功能。《灵枢·经脉篇》在经络循行方面有清晰的论述: “手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，上膈属肺”“大肠手阳明之脉，……络肺，下膈属大肠”。从经脉循行方面说明了肺与大肠的密切络属关系，手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺，一脏一腑，一阴一阳，有经脉互相络属构成表里关系。 为进一步研究肺与大肠相表里的本质，我们以阳明腑实证所致肺损伤患者为研究对象，并采用以通里攻下为主、肺肠同治的清肺承气颗粒进行治疗，观察此类患者的肺、肠相互影响的规律，及通里攻下法干预结果。 1 对象和方法 1.1 研究对象 本研究选取天津市南开医院、北京中医药大学东直门医院、天津医科大学总医院、大连医科大学附属第一医院、江苏省无锡市第三人民医院5家医院中具有“阳明腑实证”合并急性肺损伤患者207例。随机分为2组，其中治疗组103例，年龄(50.32±9.94)岁，男66例，女70例。对照组104例，年龄(51.31±10.94)岁，男62例，女42例。两组患者的性别比例，年龄及治疗前急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ( APACHEⅡ)评分等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。 表1 两组患者的一般情况分析 组别 例数 男( 例) 女( 例) 年龄( 岁) APACHEⅡ 对照组 104 62 42 51.31±10.94 10.19±2.33 治疗组 103 66 37 50.32±9.94 10.71±2.40 1.2病例纳入标准 1)年龄≥18岁及70岁≤的成年患者；2)具有“大肠腑实证”合并ALI/ARDS患者，符合中医阳明腑实证及喘证；3)患者的APACHEⅡ评分≥6分；4)征得患者及家属知情同意。 1.3病例排除标准 1)孕妇或哺乳期妇女、儿童；2)晚期肿瘤垂危状态；3)患者处于濒死状态(估计在12h内死亡)；4)存在严重慢性脏器功能障碍；5)患者正在进行有可能干扰本研究其他治疗研究；6)由于某些原因不能坚持本治疗方案。 大肠腑实证诊断标准( 参照卫生部1993 年《中药新药临床研究指导原则》) : 身热( 体温37. 4℃以上)或潮热，汗少或无汗或手足骤然汗出，不恶寒，口干，大便干结难行或热结旁流，腹胀满或腹痛拒按或绕脐痛，舌红苔黄而干或舌红焦黑起刺，脉沉实有力或沉数或滑数。其病机为阳明燥热与糟粕互结。 急性肺损伤诊断标准( 参照1994 年欧美联席会议推荐的诊断标准): 1) 急性起病；2) 低氧血症，PaO2 /FiO2≤300 mmHg；3) 胸片显示双肺浸润阴影；4) 肺动脉嵌入压( PAWP) ≤18mmHg，或临床除外心源性因素。 1.4 治疗方案 对照组给予西医常规综合治疗，治疗组在对照组基础上加用通里攻下药物清肺承气颗粒。治疗药: 清肺承气颗粒，依据《伤寒论》小承气汤合小陷胸汤研制而成。主要成分有瓜蒌，半夏，厚朴，大黄，黄连等。对照药: 采用形、色、味相近的无药效作用的颗粒剂，江阴制药厂提供。给与方法为每日2剂，每剂加水至400ml。药液200ml，q6h，经口服或经胃管注入。 1.5 观察项目 计算患者入选时APACHEⅡ评分；观察1，3，7 d 的生命体征；乳果糖/甘露醇（L/M）：胃管注入乳果糖20mL，甘露醇25mL，留取6h尿，采用高效液相色谱仪测定并计算L/M值，作为肠功能指标。记录氧合指数(PaO2/FiO2)、APACHEⅡ评分、住院天数、费用28天病死率等预后相关指标。 1. 6 统计学方法 应用SPSS 16. 0 统计软件，计量资料采用均数±标准差(X±S)表示，计量资料采用配对t 检验，计数数据采用率或构成比表示，组间比较应用卡方χ2 检验，组内比较采用Wilcoxon 检验，以P ＜ 0. 05 为显著性差异标准。 2 结 果 2.1两组患者的APACHE－II评分 入院时，两组患者APACHE－II评分无统计学意义。入组后，经治疗两组患者总体病情严重程度均呈下降趋势，但治疗组患者下降速度显著高于对照组。治疗组患者从第3 天开始，APACHE－II评分显著低于对照组。详见表2.和图1。 表2两组患者APACHE－II 评分的比较(X±S) 分组 例数 第1天 第3天 第7 天 第14 天 对照组 104 13.95±7.06 13.23±6.55 11.23±7.62 8.16±7.08 治疗组 103 13.70±9.25 9.97±6.26＊ 6.70±5.74＊＊ 4.09±6.17＊＊ 与对照组比较，*P＜0.05，与对照组比较，**P ＜0.01 图1两组患者APACHE－II 评分的比较 2.2两组患者的肠功能比较 尿L/M作为肠功能的指标，随着治疗进展，治疗组患者第3、7天尿L/M明显低于对照组(P＜0.05)；与治疗前比较，治疗组患者治疗3、7天后尿L/M 呈逐渐下降趋势(P＜0.05) ，而对照组下降不明显，表3。 表3两组患者尿L/M 水平的变化 分组 例数 第1 天 第3 天 第7 天 对照组 104 2.66±0.62 3.82±0.67* 2.83±0.95△ 治疗组 103 2.75±0.72 1.73±0.56＊▲ 0.12±0.03△▲ 注: 与治疗前相比，* P＜0.05，与第3 天相比，△P ＜0.05，与对照组 同时间点比较，▲P＜0.05 2. 3两组患者肺功能的比较 取氧合指数(PaO2/FiO2)结果显示，与同组治疗前相比，治疗组患者治疗3、7 天后，氧合指数明显下降(P＜0.05)；而两组同时间点比较发现，治疗前两组患者氧合指数无统计学意义(P＞0.05)，治疗3、7天后，治疗组患者氧合指数明显高于对照组(P＜0.05),见表4。 表4两组患者氧合指数变化 分组 例数 第1 天 第3 天 第7 天 对照组 104 231.13±52.39 252.94±77.69* 256.06±82.75* 治疗组 103 227.22±50.19 250.94±91.78＊▲ 300.01±102.57△▲ 注: 与治疗前相比，* P ＜ 0. 05，与第3 天相比，△P ＜ 0. 05; 与对照组 同时间点比较，▲P ＜ 0. 05。 2.4 患者肠功能与肺功能的相关性 本研究中，无论治疗组与对照组，具有大肠腑实证表现的腹部疾患所致肺损伤的患者，其L/M 比值与氧合指数均表现为显著负相关，图1。 图1 两组患者尿L/M 与氧合指数的相关性 2.5 患者的预后及费用 研究显示，治疗组患者病死率、住院天数、费用均显著低于对照组(P＜0.05)，见表4。 表4 两组患者的预后及费用 组别 病死率（n，%） 住院天数（天） 费用（万元） 对照组 治疗组 13，12. 5 8，5. 78* 26.90±12.01 23.97±10.79* 8.16± 3.07 6.62±2.12* 注: 与对照组比较，* P ＜ 0. 05 图5 治疗组的病死率 图6 对照组的死亡率 3 讨 论 大肠腑实证是东汉末年著名医家张仲景所著《伤寒论》中的一个重要证型，是因邪热内盛，与肠中糟粕相搏，燥屎内结，以潮热汗出、腹满痛、便秘、脉沉实为主要表现。腹部外科领域大肠腑实证常存在于某种疾病或某病的一个病程，多见于外科急腹症如急性胰腺炎、肠梗阻、急性胆道感染以及腹部大手术后。肠黏膜屏障是机体屏障系统的重要组成部分，一般认为由机械屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障组成。正常肠黏膜屏障能防止肠腔内的有害物质如毒素或细菌穿越肠黏膜进入血液循环和体内其他组织器官，可导致胃肠道内G－菌过度繁殖，菌群失调，导致细菌及内毒素经由门静脉大量吸收入血而形成肠源性内毒素血症，引起全身炎症反应综合征( Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS) 。肺脏是人体唯一接收所有回流血液的器官，循环中炎症细胞及炎症介质经血液循环和淋巴循环首先到达肺脏，引起肺泡一毛细血管膜损伤、通透性增加及大量蛋白和炎症因子的渗出，导致肺水肿，肺泡壁塌陷出现肺大泡，形成透明膜，肺顺应性降低、肺通气/血流比例失调，最终诱发急性肺损害(Acute Lung Injure, ALI)，甚至并发ARDS。 本研究结果提示，清肺承气颗粒治疗3 天，7 天的L /M，PaO2 /FiO2，APACHEⅡ评分，病死率均明显改善，住院天数及费用显著降低，表明清肺承气颗粒可改善肠屏障功能，纠正低氧血症，改善肺脏氧合功能，降低病情的严重度，降低病死率，改善患者的预后。通里攻下法能明显地增加肠动力，增强胃肠道的推进功能，以肠道屏障为治疗的靶点，降低毛细血管通透性，改善肠壁微循环，保护肠道屏障功能，缓解肠道细菌移位及内毒素所致肠源性感染，从不同水平阻断炎性因子的连锁反应。控制各种炎症介质和细胞因子对机体的序贯性损害，降低肺外源性ALI /ARDS 及MODS 的发生率，提高治愈率，减少住院费用。 参考文献 ［1］崔乃强，赵琪，葛智慧，等．通里攻下法治疗急腹症所致MODS 的疗效观察［J］．中国中西医 结合外科杂志，1996，3( 5) : 315 － 320． ［2］赵卫川，赵琪，崔乃强，等．肠内压与肠道内毒素转运的关系及承气合剂的影响［J］．世界华 人消化杂志，1998，6( 7) : 622 － 624． ［3］赵琪，崔乃强，李继坤，等．大承气汤对多脏器功能不全综合征急性期蛋白水平影响的临床与实 验研究［J］．中国中西医结合杂志，1998，18( 8) : 453 － 456． ［4］刘竞，崔乃强，赵琪，等．通里攻下法对腹膜炎大鼠脏器组织中PGF1α/TXB2 的影响［J］． 中国中西医结合外科杂志，1998，5( 2) : 15－ 17． ［5］华鹂鹂，傅强，杜超，等．阳明腑实证的中西医结合研究进展［J］黑龙江中医药，2012，41( 5) : 51 － 52． ［6］张西波，崔乃强，袁红霞，等．阳明腑实证患者内毒素及炎症介质的变化与肠源性内毒素血症的 相关性研究［J］．天津中医药，2007，24( 3) : 187 － 189． ［7］陈伟，陈佑江，丁翔飞，等．腹部创伤手术后急性肺损伤临床分析［J］．中华急诊医学杂志， 2013，22( 10) : 1170 － 1171． ［8］Bernard J． Fisher，DonatasKraskauskas． Mechanisms of attenuation of abdominalsepsis induced acute lung injury by ascorbic acid［J］．Physiol Lung Cell MolPhysiol，2012，303: L20 –L32． ［9］中华医学会重症医学分会，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南［J］．中国实用外 科杂志，2007，1( 27) : 1 － 6． ［10］傅强，崔乃强，杜超，等．严重腹内感染致肠屏障功能障碍与免疫失衡的相关性［J