【医脉通】高血压合理用药指南.pdf

28 中国循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版）2017 年第 9 卷第 7 期高血压合理用药指南（第 2 版）国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会通讯作者：孙宁玲E-mail： 霍 勇 E-mail：前言高血压作为一种慢性非传染性疾病，也是我国患病率较高、致残率较高及疾病负担较重的慢性疾病。2016 年国家卫生计生委发布的数据显示：我国18 岁及以上成人高血压患病率为 25.2%。尽管近些年我国人群的高血压知晓率、治疗率、控制率已有改善，但仍处于较低水平。全球疾病负担研究显示：中国人群因高血压造成的伤残调整寿命年（DALY）高达 3794 万人年，占总 DALY 的 12.0%，占心血管病总DALY的63.5%；其中伤残损失寿命年（YLD）为 3557 万人年，早逝损失寿命年（YLL）为 236.5万人年，占心血管病 YLD 和 YLL 的 50.1%和 64.5%，是心血管病负担的首位危险因素。全国每年因血压升高所致的过早死亡人数高达 200 余万，每年直接医疗费用达 366 亿。2016 年我国一项发表于 JAMA杂志的队列研究结果显示，我国治疗后的高血压患者的血压达标率为 29.6%。高血压作为心脑血管病最重要的危险因素，流行态势严重，其主要并发症如卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等的致残致死率高，严重消耗医疗和社会资源，给家庭和社会造成沉重负担，已成为我国一项重要的公共卫生问题。尽管近年来高血压的诊断和治疗取得了长足进展，高血压治疗药物也层出不穷，但高血压药物治疗亦存在诸多不合理之处，由此也影响了患者治疗的依从性、持续性及血压控制率。国家卫生计生委近年颁布了高血压分级诊疗策略，提出高血压治疗要规范，并下沉到基层医疗服务中心，这将使药物的合理应用提升至更高的位置，希望高血压治疗药物不仅在等级医院应用合理，在基层医院也能规范地合理应用。基于此，在第 1 版高血压合理用药指南颁布 2 年之后，顺应高血压治疗形势的改变，国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会组织进行该指南的更新和再版。第 2 版指南增加了药物基因组学内容、正在研究的新药、药物的循证推荐，同时增加具有知识产权的国产创新降压药物章节，丰富了药物治疗的内容。我们希望此版高血压合理用药指南能够帮助医生认识规范使用降压药物的重要性，指导医生在不同血压水平、不同高血压并发症情况下恰当、合理地使用降压药物，提高自身的治疗水平，使高血压患者的治疗依从性和持续性有所改善，提高血压控制率，减少心脑血管事件。北京大学人民医院高血压研究室主任国家卫生计生委合理用药专家委员会心血管药物专业组副组长中国医师协会高血压专业委员会名誉主任委员孙宁玲循证医学相关方法说明2016 年 10 月 13 日，由国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会组成指南修订联合委员会，经 4 次联合会议讨论后最终确定了指南修订的总体原则及新指南拟回答的核心问题。指南工作组针对这些核心问题制定了具体的文献检索和评价策略，综合评价、筛选出相关文献。修订过程主要包括下列几项特点：DOI：10.12037/YXQY.2017.07-07http:/ 29中国医学前沿杂志（电子版）2017 年第 9 卷第 7 期（1）本指南是在尽可能全方位检索复习临床循证研究证据的基础上，由指南工作组有关专家及团队（循证医学、流行病学、心血管病学、高血压、内分泌代谢、肾脏病学、神经病学及药理学领域的专家）分工写作而成。草案完成后，经过多次修改，并经多方评审。（2）本指南的工作组由多专业学科的专家，特别是一直从事高血压研究的专家以及流行病学和药理学专家组成，他们是：曾哲淳、詹思延教授（循证医学专家），王丽敏、王增武、孙宁玲教授（第 1 章：高血压流行及治疗现状），蔡军、陈鲁原、刘蔚教授（第 2 章：高血压药物分类），孙宁玲、郭艺芳、陈源源、林金秀、陈晓平、冯颖青、王浩、初少莉、张宇清、卢新政教授（第 3 章：用药原则及规范），范利、张新军、吴海英、荆珊、袁洪、李建平、陈源源、陈鲁原教授（第 4 章：国产创新药物），林金秀、孙刚、陶军、李玉明、谢良地、王鸿懿、李勇、孙跃民教授（第 5 章：高血压特殊合并症的药物治疗原则），祝之明、姜一农、李玉明、牟建军、高平进、李南方、宋雷、尹新华教授（第 6 章：常见特殊类型高血压的治疗原则和药物选择），孙英贤教授（第 7 章：基层高血压患者的国家基本药物的应用原则），赵志刚教授（附录：常见降压药物列表）。完稿后由中国医学前沿杂志（电子版）编辑部负责统稿，最终由主编孙宁玲教授组织修订，并亲自逐字逐句地审稿最后定稿。（3）写作团队针对每个核心问题，确定文献检索策略，检索的数据库包括 PUBMED、EMBASE、CBMDISC、CNKI、万方、维普及 CMCC 等数据库中 20062017 年发表的关于高血压药物治疗的相关文献，并对文献进行初步筛选。（4）文献筛选的纳入标准：随机对照试验（RCT）：50 对、设计良好的随机对照临床研究。要注意结果的稳健性，最好有灵敏度分析。观察性研究：自然人群为基础的代表性良好的生态学研究、代表性良好的横断面研究、队列研究、病例对照研究和注册研究，样本量应 1000 例。系统综述：综述中纳入的研究数量至少应 3 个，应包含荟萃分析。同样的主题，选择包含的研究较多、时间较近、分析研究质量较高的系统综述。（5）针对筛选后的文献，写作团队根据文献全文对其进行证据质量的综合评级，再由工作组临床专家针对该核心问题提出各项推荐等级的建议，推荐等级是在系统评价证据质量及临床实践的基础上，由多学科专家反复讨论形成，当专家意见出现分歧时，在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识，并形成最终推荐等级。（6）写作过程中参考或引用了中国和国际上影响较大的几个最新版高血压防治相关指南的证据质量评级和推荐等级的结果。（7）本指南采用的证据质量评级和推荐等级参考了欧洲心脏病学会的标准，并进行适当修改。临床决策或治疗措施推荐等级推荐分类定义推荐等级推荐用语Class 该操作或治疗已被证实和（或）一致公认是有益、有用和有效果的强推荐使用Class 该操作或治疗的有用性和（或）功效的证据尚有矛盾，或存在不同观点 Class a现有的证据和（或）观点倾向于该操作或治疗是有用和（或）有功效的中应该使用或使用是合理的 Class b现有证据和（或）观点尚不足以判断该操作或治疗是否有用和（或）有功效弱可以考虑使用Class 该操作或治疗已被证实和（或）一致公认是无用和（或）无效的，并对一些病例可能有害不推荐不推荐使用证据质量水平证据水平定义证据质量A证据基于多项随机对照试验（RCTs）或荟萃分析高B证据基于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究中C仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果低注：证据水平和推荐等级是独立评价的，因此证据水平 C 并不一定是弱推荐。许多重要临床问题并没有相关的 RCTs，但在实际临床实践中有很明确的共识（8）指南的制定过程参考了国外及中华医学会临床指南制订的标准流程。1高血压流行及治疗现状1.1高血压流行现状随着社会经济的发展，城镇化和老龄化速度加快，居民行为和生活方式发生改变，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已成为影http:/ 中国循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版）2017 年第 9 卷第 7 期响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题1，而高血压是患病率较高的慢性病之一，也是心脑血管病最重要的危险因素。据世界卫生组织（WHO）统计资料显示，2012 年全球心血管病死亡人数为1700 万，占慢性病死亡人数的 46%，其中高血压并发症死亡人数为 940 万，占全部疾病负担的 7%（按伤残调整生命年测算），已成为影响全球疾病负担的首要危险因素2。中国居民营养与慢性病状况报告 2015结果显示，估计 2012 年中国居民慢性病死亡约 731 万，占全部死亡的 86.6%，其中心脑血管病死亡约 375 万，成为慢性病第一位死因3。2011 年世界银行创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行报告指出：慢性病已经成为中国的头号健康威胁4。在每年约 1030 万例不同原因导致的死亡患者中，慢性病所占比例超过 80%，其中心脑血管病死亡位居慢性病死因首位，50%75%的卒中和 40%50%的心肌梗死发生与血压升高有关。20102040 年，如果每年能够使心血管病死亡率降低 1%，相当于每年创造 2010 年国内生产总值 15%的经济收益（2.34 万亿美元），而如果心血管病死亡率下降 3%，每年经济收益将达到 2010年国内生产总值的 34%（5.4 万亿美元）。相反，如果不能有效应对慢性病，其势必将加剧可以预见的人口老龄化以及劳动力人口降低所造成的经济和社会影响。自新中国成立以来，1959 年、1979 年、1991 年，我国分别开展的 3 次针对 15 岁及以上居民高血压流行状况的调查，2002 年的中国居民营养与健康状况调查，20042013 年中国慢性病及其危险因素监测的 4 次现场调查和 20102012 年的中国居民营养调查等均获得了大量高血压患病及控制数据。上述资料显示，我国成人高血压患病率不断升高，已由 1959 年的 5.11%上升至 2002 年的 17.65%5。2013 年中国慢性病及其危险因素监测结果显示，我国 18 岁及以上居民高血压患病率为 27.8%，男性高于女性，城市高于农村，估计目前我国成人高血压患者约为 2.9 亿；与 2002 年相比，高血压患病率明显上升，农村地区增长更加迅速6-8。但被医疗机构明确诊断的高血压患者仅占 31.9%，其中82.9%的患者进行了治疗，治疗者中 34.6%的患者血压得到控制。与此同时，高血压危险因素（如吸烟、过量饮酒、高盐和高脂食物摄入、身体活动不足、超重和肥胖及总胆固醇水平升高等）在人群中普遍存在7，并且不断增加或居高不下，成为高血压、心肌梗死及卒中等心脑血管病的潜在威胁。而20112012 年美国人群高血压的知晓率、治疗率及控制率已分别达到 82.7%、75.6%及 51.8%。与发达国家相比，我国高血压患病人数多，虽然近年来高血压的知晓率、治疗率及控制率有所提高，但仍处于较低水平，高血压控制率地区差异较大，为我国慢性病的预防和控制带来极大挑战。为了有效控制慢性病，2013 年 WHO 颁布了全球非传染性疾病预防控制行动计划（20132020）、我国十五部委联合颁布了中国慢性病防治工作规划（20122015），旨在通过多领域、多部门合作，控制慢性病危险因素的增长，遏制或降低慢性病的发生率和死亡率，降低慢性病造成的疾病负担。“健康中国 2030”规划纲要的战略目标“主要健康危险因素得到有效控制；全民健康素养大幅提高，健康生活方式得到全面普及，有利于健康的生产生活环境基本形成，食品药品安全得到有效保障，消除一批重大疾病危害；健康服务能力大幅提升”对于高血压的预防控制也将发挥重要作用。中国防治慢性病中长期规划（20172025）提出“坚持预防为主的原则”：加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平、可及、系统、连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。为了加强我国居民高血压的防治工作，应多部门参与制定相关政策，如降低低钠盐价格、限制食品添加食盐量、增加体育锻炼设施和改善环境等，提倡全民健康生活方式，降低高血压危险因素的流行水平；大力提倡通过医疗机构首诊测量血压和居民健康体检加强高血压患病的筛查，提高居民高血压患病知晓率，以便早发现、早诊断、早治疗；在药物治疗方面应充分发挥大医院对基层医疗机构的指导作用，规范高血压药物治疗流程，http:/ 31中国医学前沿杂志（电子版）2017 年第 9 卷第 7 期在不断提高基层卫生服务机构专业技术人员数量和技术水平的同时，进一步加强基本公共卫生服务中高血压患者的健康管理和规