儿科病史采集和体格检查.doc

儿科问诊 1、问诊的方法 • 问诊前的过渡性交谈。 • 问诊一般由主诉开始： 采取逐步深入进行有目的、有层次、 有顺序询问 • 注意时间顺序： 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 • 问诊时医生的态度要诚恳友善 耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述 。 • 避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性。 • 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私。 • 医生要根据不同病人、不同情况采取的封闭式提问或开放式提问 • 结束语 以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划、询问者的作用、义务，对病人的要求、希望（如改变饮食习惯、治疗等） • 在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。 2、 问诊的内容（注意标点） ① 一般项目： 姓名、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等 记录年龄时应填写实足年龄 。（如生日为2005年9月23日，年龄？） 1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁（75月×） ② 主诉： 1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20个字。 2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。 【举例】 n 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便稀薄，日解1-2次 发热5天，咳嗽3天 n —— 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，但在入院前2天体温恢复正常 发热5天，咳嗽3天 n ——2岁患儿，1月出现发热，外院输液体温恢复正常2-3天后，再次出现发热，如此反复。3天前出现咳嗽。 反复发热1月，咳嗽3天 n ——2岁患儿，1月前出现发热，2天后体温正常至今。3天前出现咳嗽 咳嗽3天 a、 面色苍白，家长发现的时间一般较迟，可用 “发现面色苍白3天” ③ 现病史：是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前，9月前，5天前） 1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。有明显原因的如外伤、中毒等 ；诱因:气候、环境、饮食。 注意诱因应与疾病相关  如不洁饮食史与急性胃肠炎 b、 肾炎：患儿于3天前家中在无明显诱因下突然出现泡沫尿。双眼睑轻度浮肿，晨起为著，逐渐波及双下肢，呈凹陷性，晨轻暮重。 2）主要症状的特点及其演变情况：要准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录） 如疼痛，应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如十二指肠溃疡，空腹加重、夜间痛，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。 3）伴随症状：主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等）。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状书写 按各个系统从上到下描述 无咳嗽、流涕，无喘息、气促、发绀，无畏寒、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无呕吐、腹泻，等等 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。 　　2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 　　3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。 　　4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。 　　5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。 　　6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。 　　7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。 　　8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。 5）发病后诊治经过（是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等） 6）患病以来的一般情况（神志，精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重改变等情况） c、发病以来，患儿神志清，精神佳，食欲可，睡眠安，大小便正常（如上所述），体重无明显改变，呈生理性增长。 7）与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录（如癫痫）。 ④ 既往史： 1）病人既往的健康状况和疾病史。 2）传染病史（乙肝、结核等）。 3）外伤、手术、意外事故和预防接种史（儿科在个人史里）。 4）过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。 5）输血 及血制品史 。 6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。 7）记录顺序一般按年、月的先后排列。 注意：①过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾病 ②过去患的疾病与本次不同：归既往史，如此次因高血压入院，既往有肺炎病史 ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。 ⑤ 个人史： 1）母孕史：母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。（母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。） 2）出生史：包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出生时状况，Apgar评分，及出生体重。幼儿、儿童一般不问分娩史，但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。 3）喂养史：母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。 4）生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问，如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。 5）预防接种史：是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎糖丸等。 ⑥ 家族史： 1）双亲的年龄、健康情况（儿科包括祖父母、外祖父母）、职业、是否近亲婚配等。 2）兄弟、姐妹的年龄和健康情况。 3）有无传染病。 4）家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。 5）肿瘤病史，家庭居住条件、环境等。 问诊的注意事项： l 对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救，详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗 。 l 态度及语气、耐心。 l 对已采取的病史应随时予以补充或更正。 l 问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留有足够的思考、回忆时间，必要时予以适当的重复等，不要使用医学术语等。 l 要注意病史的可靠性。 体格检查要点（一） l 与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。 l 增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。 l 检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。 体格检查要点（二） l 对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。 l 防止交叉感染 体格检查要点（三） 检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。 体格检查内容 • 一般测量 和外表 • 皮肤和淋巴结 • 头部 、颈部 、胸部 、腹部 • 脊柱和四肢 • 肛门和外生殖器 • 神经反射 一般测量 • 体温测试不少于5分钟，正常腋下温度为36～37℃，口腔37℃，肛门36.5-37.5℃ • 呼吸、脉搏在安静情况下计数 • 血压袖带宽度应为上臂长度的2/3（病情需要或五岁以上者测量） 注：收缩压（mmHg）=80+（年龄×2），舒张压为收缩压的2/3 • 体重准确测量 • 身长3岁前用量板测量 正常儿童体重和身高估计公式 年龄 体重（kg） 3-12月 （月龄+9）/2 12个月 10 1-12岁 年龄（岁）×2+8 年龄 身高（cm） 12个月 75 2-12岁 年龄（岁）×7+75 皮肤和皮下组织 • 应在自然光线下观察皮肤颜色 • 有无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、瘀点、瘀斑、出血点、脱屑、色素沉着等 • 正常小儿可扪到单个质软、状似黄豆大小的浅表淋巴结，可移动，无压痛 • 头颅大小、形态、有无枕秃、囟门及骨缝是否闭合，并测头围 • 牙齿 心界： • 3岁内只叩左右界 • 左界2岁内在第四肋间左锁骨中线外1～2cm处 • 5岁以后在左锁骨中线内0.5～1cm处 腹部： • 动作轻柔，观察小儿表情反应 • 正常婴幼儿肝边缘在右肋下1～2cm处触及 • 6～7岁后不应再触到 • 正常除肝脾区呈浊音外，其余均为鼓音 • 当腹水在1000ml以上时，移动性浊音阳性 • 注意叩诊音的变化及肝脾大小 （听诊）肠鸣音是否正常，有无血管杂音 脊柱和四肢检查 • 有无畸形 • 活动是否正常 神经反射检查（一） • 原始反射：觅食、吸吮、拥抱、握持反射生后3～4月消失 • 生理反射：出生时不存在，以后出现 腹壁反射：1岁后 提睾反射：生后4-6月 • 病理反射：巴彬斯基征2岁内双侧可为阳性 　 另外的版本： 一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。 　　一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。 　　皮肤及皮下组织：色泽(红润，