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胸腔积液胸腔积液 主要内容主要内容 胸水形成机制胸水形成机制 1 胸水病因和发病机制胸水病因和发病机制 2 胸水诊断与鉴别诊断胸水诊断与鉴别诊断 3 结核性胸膜炎诊断与治疗结核性胸膜炎诊断与治疗 4 恶性胸腔积液病理诊断恶性胸腔积液病理诊断 5 胸腔解剖胸腔解剖 一、胸水形成机制一、胸水形成机制 正常情况下，胸膜腔内含有微量正常情况下，胸膜腔内含有微量液体约液体约15ml15ml，起润滑作用。，起润滑作用。产生：液体由胸腔尖顶区壁层胸产生：液体由胸腔尖顶区壁层胸膜体循环的毛细血管产生，上部膜体循环的毛细血管产生，上部(胸腔尖顶区胸腔尖顶区)下部。下部。吸收：在胸腔最基底区主要由横吸收：在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收重吸收 产生和吸收处于动态平衡状态产生和吸收处于动态平衡状态 脏层胸膜对胸水循环作用很小脏层胸膜对胸水循环作用很小 壁层胸膜的淋巴管通过微孔（壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2 2-10 10 m m）直）直接和胸膜腔相同接和胸膜腔相同 胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收 胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 淋巴管最大的吸收量为基础值的约淋巴管最大的吸收量为基础值的约3030倍倍 胸腔积液：任何因素使胸膜腔内液体形成胸腔积液：任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液过快或吸收过缓，即产生胸腔积液(pierlral effi2sions(pierlral effi2sions，简称胸水，简称胸水)二、胸水病因和发病机制二、胸水病因和发病机制 毛细血管通透性毛细血管通透性 如：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等，产生胸腔渗出液 静脉静水压静脉静水压 如：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液 胶体渗透压胶体渗透压 如：低蛋白血症、肝硬化、肾病等，产生胸腔漏出液。淋巴管阻塞，吸收淋巴管阻塞，吸收 如：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液 损伤损伤 如：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。医源性医源性 如：药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术,产生漏出液或渗出液 胸腔积液胸腔积液 渗出液渗出液 漏出液漏出液 结核性胸炎结核性胸炎 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液 脓胸脓胸 全身因素全身因素 低蛋白血症低蛋白血症 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 上腔静脉受阻上腔静脉受阻 肺栓塞肺栓塞 确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 漏出液和渗出液鉴别漏出液和渗出液鉴别 寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 三步骤：三步骤：三、胸水诊断与鉴别诊断三、胸水诊断与鉴别诊断 x1 1、确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 x 确定胸腔积液的诊断方法：1、临床表现：咳嗽、胸痛、胸闷（0.5L）2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查 4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块；5、超声波检查（B超）：探查和定位；x胸部X线检查 少于200ml难以作出诊断；200500ml时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影：第4前肋以下为少量积液；第4至第2前肋之间为中量积液；第2前肋以上为大量积液。x胸部胸部X线线少量积液少量积液(0.3-0.5L)，X X线仅见肋线仅见肋膈角变钝膈角变钝x 中等量胸腔积液 X线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形。xxx 大量胸腔积液 X线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽。xxx 肺底积液肺底积液 侧位片侧位片 合并肺不张合并肺不张 纵隔非一致性移位纵隔非一致性移位 胸膜增厚胸膜增厚 肺野透亮度下降肺野透亮度下降 中等、大量积液掩盖肺内病变中等、大量积液掩盖肺内病变 需行需行肺门断层片、肺门断层片、CT等检查等检查 x胸腔积液的特殊类型胸腔积液的特殊类型 1 1、肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向外侧移至顶向外侧移至1/3处。处。x 2 2、包裹性胸膜炎、包裹性胸膜炎 胸片见胸壁显示“胸片见胸壁显示“D”D”字字形致密影形致密影 x 3 3、叶间积液、叶间积液 胸片见一梭形或纺锤形阴影胸片见一梭形或纺锤形阴影 x 4 4、液气胸、液气胸 CT的价值的价值 胸膜病变胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检引导活检 右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜增厚，胸膜面光滑 x2 2、区别漏出液和渗出液、区别漏出液和渗出液 x漏出液和渗出液两者的鉴别是胸腔积液漏出液和渗出液两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件诊断的首要条件 漏出液多为全身因素：心功能不全、肝漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、硬化、肾病综合征、MeigsMeigs综合征、上腔综合征、上腔静脉阻塞综合征；静脉阻塞综合征；渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。x 胸水检查 常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-细胞学检查：恶性细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌 胸水表观特性胸水表观特性 外观外观(appearance)(appearance)1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。渗出液与漏出液鉴别渗出液与漏出液鉴别 漏出液漏出液 渗出液渗出液 病病 因因 心衰心衰、肝硬化肝硬化、肾病等肾病等 结核结核、肿瘤肿瘤、胶原病等胶原病等 外外 观观 清晰或透明清晰或透明 清晰或浑浊清晰或浑浊 凝固性凝固性 一般不凝固一般不凝固 常自行凝固常自行凝固 比比 重重 1 1.016016 1 1.018018 病例病例 多为双侧多为双侧 多为单侧多为单侧 RivaltaRivalta试验试验 +蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/Lg/L 葡萄糖含量葡萄糖含量 常常 6060mgmg%(3 3.3 3mmol/L)mmol/L)6060mgmg%（3 3.3 3mmol/Lmmol/L）细胞计数细胞计数 0 0.5 5 10109 9/L/L 0 0.5 5 10109 9/L/L 细细 菌菌 无无 有可能找到有可能找到 胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L 胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0 0.6 6 0 0.6 6 胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白 0 0.5 5 0 0.5 5 Light法 2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南 胸腔积液蛋白与血清总胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值蛋白比值0.5；胸腔积液胸腔积液LDH与血清与血清LDH比值比值0.6；胸腔积液胸腔积液LDH2/3血清血清LDH实验室正常实验室正常值上限。值上限。胸腔积液如满足以上胸腔积液如满足以上1条或条或1条以上即可诊条以上即可诊断为渗出液。断为渗出液。x3 3、寻找胸腔积液病因、寻找胸腔积液病因 寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 感染性胸腔积液感染性胸腔积液 1.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 2.结核性脓胸结核性脓胸 3.肺炎旁胸腔积液及脓胸肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎恙虫病性胸膜炎 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（梅格斯（meigs）综合）综合征征 结缔组织病及变态反应结缔组织病及变态反应性疾病性疾病 1.风湿性胸膜炎风湿性胸膜炎 2.结缔组织病并发胸膜炎结缔组织病并发胸膜炎 3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎嗜酸性细胞增多性胸膜炎 其他原因的胸腔积液其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸血胸或血气胸 4.其他其他 漏出性胸腔积液漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液充血性胸腔积液 2.肝硬化肝硬化 3.低蛋白血症低蛋白血症 4.肾病综合征肾病综合征 5.粘液性水粘液性水 x 渗出性胸腔积液病因渗出性胸腔积液病因 在我国目前引起胸腔积液最常见的原因是：在我国目前引起胸腔积液最常见的原因是：1.1.结核性胸膜炎；占胸腔积液的结核性胸膜炎；占胸腔积液的50%60%50%60%；2.2.肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的液的2/32/3）；恶性胸腔积液占内科全部胸腔积液的）；恶性胸腔积液占内科全部胸腔积液的20%20%30%30%，其中胸膜转移性肿瘤占，其中胸膜转移性肿瘤占95%95%以上，原发以上，原发性胸膜肿瘤约性胸膜肿瘤约5%5%。3.3.肺炎；肺炎；4.4.其它包括结缔组织疾病（如系统性红斑其它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。约有约有2020%的胸腔积液无法得出病因的胸腔积液无法得出病因。x 结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别约占胸腔积液的分别约占胸腔积液的50%60%50%60%和和20%40%20%40%，鉴别诊断也最为困难。鉴别诊断也最为困难。结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到低，胸水培养阳性率不到30%30%，多次胸膜活，多次胸膜活检阳性率仅约检阳性率仅约50%50%，癌性胸腔积液的脱落细，癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约胞（总阳性率约40%87%40%87%，以腺癌最高）和，以腺癌最高）和胸膜活检（约胸膜活检（约40%40%）的阳性率也不高。）的阳性率也不高。两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。重要。x 结核性胸腔积液结核性胸腔积液 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 年年 龄龄 青少年多见青少年多见 中老年多见中老年多见 发发 热热 多见且呈规律性多见且呈规律性 少见且不规则少见且不规则 胸胸 痛痛 随胸水增加而减轻随胸水增加而减轻 多持续性或进行性加重多持续性或进行性加重 胸液细胞类胸液细胞类型型 淋巴细胞为主，淋巴细胞为主，间皮细胞间皮细胞5%5%，多，多1%5%,5%,甚至甚至9%9%PPDPPD试验试验 多多（+）、强阳性强阳性 多多（-）胸水量胸水量 少至中等少至中等，多为单侧多为单侧 大量或双侧大量或双侧，多增长快多增长快 纵隔移位纵隔移位 多向健侧多向健侧 可不明显或向患侧可不明显或向患侧 胸部胸部CTCT 可能有肺结核灶可能有肺结核灶 可能有肿瘤病变可能有肿瘤病变 x结核性胸腔积液结核性胸腔积液 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 胸水外观胸水外观 多呈草黄色多呈草黄色,偶见血性偶见血性 血性多见血性多见（9090%）,也可也可草黄色草黄色 胸水胸水pHpH 常常 7 7.3030 常常 7 7.4040 胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量 6060mgmg%(3 3.3333mmol/L)mmol/L)6060mgmg%(3 3.3333mmol/L)mmol/L)胸水胸水LDH(LDH(乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶)500500IU