新生儿化脓性脑膜炎--2016指南解读.ppt

新新 生生 儿儿 细细 菌菌 性性 脑脑 膜膜 炎炎 发 病 率 活产儿的发病率为1/（1000-4000）早产儿的发病率为1.4%-5.0%极低出生体重儿的发病率是足月儿的5-20倍 二、感染时机二、感染时机 出生前感染出生前感染：母亲血液-胎盘-胎儿。出生时感染出生时感染：多有胎膜早破、产程延长或难产，经母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎儿经产道时吸入或吞入。出生后感染出生后感染：大多是院内感染。三、病原学三、病原学 早发型 大肠埃希菌、大肠埃希菌、GBS GBS 和其他革兰阴性杆菌 GBS 常见于足月儿，大肠埃希菌常见于早产儿。晚发型 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌肠杆菌、窄食单胞菌、不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。四、感染途径四、感染途径 血行感染：继发于菌血症、败血症、脓毒血症。直接蔓延：中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、头颅血肿继发感染；脊柱裂、脑脊膜膨出、神经系统瘘道、颅脑外伤。五、发病机理五、发病机理 六、临床表现六、临床表现 感染中毒症状（无特异性）感染中毒症状（无特异性）反应低下 精神面色欠佳 哭声弱 吃奶减少：拒乳或呕吐 体温异常：（38 或 36），足月儿可能出现发热，早产儿体温不升更为常见。败血症表现：黄疸、肝脏肿大、瘀点、腹胀、休克。六、临床表现六、临床表现 中枢神经系统表现 神志异常：嗜睡、激惹、惊厥、肌张力低下、抽搐（G-菌更容易出现）、呼吸暂停、局灶症状。眼部异常：两眼无神、发呆、凝视、眼球震颤、瞳孔对光反射迟钝或者大小不等。颅内压增高：前囟紧张、饱满、膨隆、颅缝增宽。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺 指征指征 感染中毒症状+前囟紧张 不明原因发热疗效不好 惊厥、抽搐等神经系统症状 实验室检查提示脓毒症者 在抗生素使用过程中病情加重者 抗感染治疗后复查 脑脊液判读脑脊液判读 白细胞白细胞 蛋白蛋白 糖糖 早产儿 21/mm3 1.5 g/L 1.1 mmol/L 足月儿 21/mm3 1.0 g/L 1.7mmol/L 1、脑脊液白细胞数 21/mm3 诊断细菌性脑膜炎的敏感性和特异性均为80%2、脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性脑膜炎敏感性、特异性均较高 3、抗感染治疗48 h 后应复查脑脊液，观察疗效 七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺 Pediatrics.2016;137(1):2015-2323 以下情况需在腰穿前完成影像学检查：以下情况需在腰穿前完成影像学检查：局灶性神经功能缺损；新发癫痫；精神状态发生严重改变 Glasgow 昏迷评分10 分；严重的免疫功能低下状态。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺 干扰因素干扰因素 损伤损伤：腰椎穿刺损伤者，脑脊液白细胞数经校正后，诊断细菌性脑膜炎敏感性降低，特异性尚可。建议有损伤者24 h 后再次进行腰椎穿刺检查。抗生素抗生素：约35%的患儿在行腰椎穿刺前72h已开始使用抗生素治疗。治疗12h与4h的患儿脑脊液结果相比，葡萄糖明显升高，蛋白降低，脑脊液培养阳性率明显降低。抗生素治疗48h后脑脊液白细胞数可能恢复正常。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺 脑脊液放置时间脑脊液放置时间 脑脊液在常温中放置4h后，白细胞数开始降低，葡萄糖亦降低；保存在4冰箱24h，对脑脊液检查结果影响不大。建议留取脑脊液后立即送检。胎龄胎龄：脑脊液白细胞数与胎龄关系不大，但蛋白随着胎龄、日龄增加而明显降低；胎龄越小，脑脊液蛋白越高。腰椎穿刺检查时间腰椎穿刺检查时间：拟诊细菌性脑膜炎者，若腰椎穿刺太早，脑脊液可表现为假阴性；若临床高度怀疑细菌性脑膜炎，可在24-48h内重复腰椎穿刺检查。七、关于腰椎穿刺七、关于腰椎穿刺 干扰因素干扰因素 八、关于影像学检查八、关于影像学检查 检查目的检查目的 观察脑内炎症性损伤的类型及程度。观察内容观察内容 急性期：脑组织的炎症反应，各种合并症如脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑梗死、脑出血、硬膜下积液等。后期：脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。B超超 MRI CT 特点 便捷，可动态观察 对脑中心部位病 变显示更佳：脑室出血、脑积水等。分辨率高，发现脑膜表面的炎症性渗出性改变，发现脑脓肿、脑炎、脑梗死、皮质和白质的萎缩。有辐射，且对细菌性脑膜炎诊断特异性和敏感性均差，但对颅内出血及钙化敏感 评价时机 感染初期：治疗后12 周 疗程结束前 4872 h 对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎建议行增强建议行增强MRIMRI检查。检查。如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），八、关于影像学检查八、关于影像学检查 九、关于抗生素的使用九、关于抗生素的使用 治疗原则治疗原则 早期、联合、足量、保证疗程、个体化治疗，经验性抗生素治疗。抗生素治疗2-3d后，根据药敏试验结果调整抗生素治疗；若培养结果非阳性，则继续经验性抗生素治疗。抗生素的选择抗生素的选择 经验性抗生素治疗：氨苄西林+三代头孢菌素，可覆盖李斯特菌；院内感染选择万古霉素+美罗培南，需关注血清血药浓度的峰值及谷值。调整治疗：一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏模式，要对经验性抗生素治疗做出相应调整。九、关于抗生素的使用九、关于抗生素的使用 GBS 革兰阴性肠道菌 肺炎克雷伯杆菌 李斯特菌 CNS 鲍曼不动杆菌 选药 青霉素或氨苄西林+1 种三代头孢菌素 氨苄西林+广谱头孢（噻肟OR他定）美罗培南40mg/kg.次，q8h 氨苄西林+三代头孢 万古霉素20 mg/kg，次数因胎龄而异 多粘菌素、替加环素、舒巴坦 疗程 1421 d 至少21 d or脑脊液无菌后14 d 至少21d 1421 d 21d 预后差 九、关于抗生素的使用九、关于抗生素的使用 十、关于并发症十、关于并发症 新生儿细菌性脑膜炎一般在感染2-3周出现并发症，包括脑室炎、脑炎、脑积水、脑脓肿、脑梗死、硬膜下积液或积脓等。细菌性脑膜炎并发症的治疗需要新生儿科和小儿神经外科联合治疗，并延长抗生素的使用时间。十一、预十一、预 后后 死亡率已降至死亡率已降至1010-15%15%。但约。但约20%20%的幸存者仍存在重的幸存者仍存在重度残疾。度残疾。智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫、致神经运动性残疾的脑积水等。有有35%35%的幸存者存在轻至中度残疾。的幸存者存在轻至中度残疾。认知低于平均值1-2 个标准差。脑实质病变的范围影响预后，特别是脑脓肿与神经系统后遗症相关。建议对幸存者长期随访！建议对幸存者长期随访！监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完成治疗后4-6 周内采用视听诱发电位检查进行评估。十二、关于难治性化脓性脑膜炎十二、关于难治性化脓性脑膜炎 Springerplus.2016 Nov 14;5(1):1971 Springerplus.2016 Nov 14;5(1):1971 Springerplus.2016 Nov 14;5(1):1971 Medicine(Baltimore).2016 Mar;95(11):e3078.Iran J Child Neurol.2014 Autumn;8(4):46-50.PLoS One.2015 Oct 28;10(10):e0141620.发病率发病率 临床表现临床表现 特殊处理特殊处理 脑室炎 20%无特异的临床表现，常见颅内压增高 抗生素疗程需延长至68 周 脑积水 24%颅内压增高和头围进行性增大，可通过神经影像学确诊。首先行侧脑室外引流，如不缓解需考虑侧脑室腹腔分流的根治手术。脑脓肿 13%为囟门隆起、头围增大、颅缝分离、偏瘫、局灶发作抽搐，可通过神经影像学确诊。需神经外科医生穿刺或者手术切除，每周或者隔周进行影像学检查来监测脓肿的变化。抗生素疗程68 周。脑梗死 包括动脉缺血性卒中和脑静脉窦血栓形成，基底节区常见。影像学可确诊 硬膜下积液 11%临床表现不典型：囟门隆起等颅内压增高的表现 可自行缓解，硬膜下积脓可行手术引流