编号：评估日期：年月日护理级别：老人多维健康综合评估第一部分基本资料姓名：身份证号：性别：1.男2.女民族：1.汉族2.其他宗教信仰：1.无2.有，注明年龄岁出生日期：年月日文化程度：（所完成的最高程度）1.小学及以下2.初中3.高中4.专科5.本科或以上婚姻状况：1.从未结婚2.已婚3.丧偶4.分居5.离婚经济来源：大约￥元/月1.退休金2.家人/亲友资助3.养老保险4.综合社会保障5.公共福利金6.其他（请注明）居住情况：1.独居2.与配偶同住3.儿女同住4.与亲戚或其他人同住家庭成员：（请在备注栏中用△表示老人的主要照顾者）**如有紧急/重要事件，请立即联系联系人：单位：住址：联系电话：其他联系方法：一般求医处：医疗费用承担：1.公费2.大病统筹3.医疗保险4.自费5.其他（请注明）评估种类：1.首次评估2..定期例行评估3.出院前评估4.病情或其他情况变化评估者职业：1.医生2.护士3.社会工作者4.护理员/护工资料来源：1.本人2.家人3.护工/家务助理4.医疗及其他报告资料可信程度：1.可靠2.大部分可靠3.不可靠签名：姓名关系职业同住与否联系电话备注第二部分健康史疾病诊断请注明服务使用者现在患有的，经医生诊断后及需要治疗的疾病。疾病是否正在接受医护人员的治疗或导致住院治疗。（请其提供病历等）空白—没有此病1—有此病，但目前没有医护人员的监察（包括护士、医生、康复治疗师）2—有此病，且正在接受医护人员的监察（包括护士、医生、康复治疗师）3—有此病，现无专业人员监察药物使用请在下面的表格中注明老人现正使用的各种药物（包括按时或偶尔服用的药物）的种类数目——过去7天内曾服用过的药物，并用△标出老人自备的药物。a.在过去7天内使用精神科药物（镇定剂、安眠药等）心脏、循环系统疾病代谢和内分泌疾病A冠心病V糖尿病B心律失常W原发性骨质疏松症C心瓣膜疾病X高脂蛋白血症D高血压病泌尿生殖系统疾病E肺心病Y肾炎或尿路感染F风湿性心脏病Z前列腺肥大呼吸系统疾病其他疾病G支气管哮喘aa病毒性肝炎H慢性支气管炎bb肺结核I慢性阻塞性肺病cc慢性肾功能衰竭神经精神系统疾病dd白内障J阿尔茨海默病(老年痴呆)ee青光眼K急性脑血管病ff视网膜脱离L帕金森病gg牙周病M老年性抑郁症hh营养不良ii大疱性类天疱疮消化系统疾病N消化性溃疡O便秘骨骼/运动系统疾病P关节炎Q颈椎病R股骨颈骨折S退行性骨关节病T骨质疏松症1.否2.是b.对某些药物过敏1.否2.青霉素类3.庆大霉素类4.磺胺类5.其他（请注明）*备注：用法按以下编号分类，1口服；2肌肉注射...
