健康档案评估.doc

编 号： 评估日期： 年 月 日 护理级别： 老人多维健康综合评估 第一部分 基本资料 姓 名： 身份证号： 性 别：1.男 2.女 民 族：1.汉族 2.其他 宗教信仰：1.无 2.有，注明 年 龄 岁 出生日期： 年 月 日 文化程度：（所完成的最高程度） 1.小学及以下 2.初中 3.高中 4.专科 5.本科或以上 婚姻状况： 1.从未结婚 2.已婚 3.丧偶 4.分居 5.离婚 经济来源：大约￥ 元/月 1.退休金 2.家人/亲友资助 3.养老保险 4.综合社会保障 5.公共福利金 6.其他 （请注明） 居住情况： 1.独居 2.与配偶同住 3.儿女同住 4.与亲戚或其他人同住 家庭成员：（请在备注栏中用△表示老人的主要照顾者） 姓 名 关 系 职 业 同住与否 联系电话 备注 ** 如有紧急/重要事件，请立即联系 联系人： 单 位： 住 址： 联系电话： 其他联系方法： 一般求医处： 医疗费用承担： 1.公费 2.大病统筹 3.医疗保险 4.自费 5.其他 （请注明） 评估种类： 1.首次评估 2..定期例行评估 3.出院前评估 4.病情或其他情况变化 评估者职业： 1.医生 2.护士 3.社会工作者 4.护理员/护工 资料来源： 1.本人 2.家人 3.护工/家务助理 4.医疗及其他报告 资料可信程度： 1.可靠 2.大部分可靠 3.不可靠 签名： 第二部分 健康史 疾病诊断 请注明服务使用者现在患有的，经医生诊断后及需要治疗的疾病。疾病是否正在接受医护人员的治疗或导致住院治疗。（请其提供病历等） 空白—没有此病 1 —有此病，但目前没有医护人员的监察（包括护士、医生、康复治疗师） 2 —有此病，且正在接受医护人员的监察（包括护士、医生、康复治疗师） 3—有此病，现无专业人员监察 心脏、循环系统疾病 代谢和内分泌疾病 A 冠心病 V 糖尿病 B心律失常 W 原发性骨质疏松症 C 心瓣膜疾病 X高脂蛋白血症 D 高血压病 泌尿生殖系统疾病 E 肺心病 Y 肾炎或尿路感染 F 风湿性心脏病 Z 前列腺肥大 呼吸系统疾病 其他疾病 G 支气管哮喘 aa病毒性肝炎 H 慢性支气管炎 bb肺结核 I 慢性阻塞性肺病 cc 慢性肾功能衰竭 神经精神系统疾病 dd 白内障 J 阿尔茨海默病(老年痴呆) ee 青光眼 K 急性脑血管病 f f视网膜脱离 L 帕金森病 gg 牙周病 M老年性抑郁症 hh 营养不良 ii 大疱性类天疱疮 消化系统疾病 N 消化性溃疡 O 便秘 骨骼/运动系统疾病 P关节炎 Q颈椎病 R股骨颈骨折 S退行性骨关节病 T骨质疏松症 药物使用 请在下面的表格中注明老人现正使用的各种药物（包括按时或偶尔服用的药物）的种类数目——过去7天内曾服用过的药物，并用△标出老人自备的药物。 a.在过去7天内使用精神科药物（镇定剂、安眠药等） 1. 否 2. 是 b.对某些药物过敏 1. 否 2. 青霉素类 3. 庆大霉素类 4. 磺胺类 5. 其他 （请注明） 药物的名称与剂型 用法 每次用药的数量 频率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *备注： 用法按以下编号分类，1 口服；2 肌肉注射；3 静脉点滴；4 静脉注射；5 舌下；6 肛门给药；7 皮下注射；8 外用；9 吸入；10 其他 频率按以下编号分类：PRN 需要时使用；QH /Q2H/Q4H… 每小时/2小时/4小时…1次；QD 每日/次；BID 每日2次；TID 每日3次；QID 每日4次；5D 每日5次；QOD 每2日1次；QW 每周1次；O 其他 特殊治疗/护理程序 特殊治疗方案 A 输氧治疗 B 输血 C 癌症化学疗法 D 透析治疗 F 放射疗法 G 气管造口治疗护理 H 腹部造口治疗护理 I 针灸，按摩 J 物理治疗 K 已安装起搏器 L 已安装冠脉支架/曾行心脏导管消蚀术 请注明使用者所接受的特殊治疗、过程与计划，包括在家或医院门诊接受的服务。 营养与皮肤 a 在过去30天内，体重下降5%或以上（或过去180天内，体重下降10%以上） 1. 否 2. 是 b 严重营养不良 1. 否 2. 是 c在身体任何一处有压力性溃疡 1. 否 2. 是 d在身体任何一处有瘀血性溃疡 1. 否 2. 是 e其他需要治疗的皮肤病 1. 否 2. 是，请注明（ ） f存在跌倒的风险 1. 否 2. 是 h进食时咀嚼或吞咽有困难 1. 否 2. 是 生活形态 a 需要特别制定的食谱 1.否 2.糖尿病饮食 3.低盐饮食 4.低脂饮食 5.其他 （请注明） b 有特别的饮食要求 1.否 2.戒荤 3.戒食猪肉 4.戒油 5.其他 （请注明） c 对食物或其他物品过敏 1. 否 2.花粉 3.酒精 4.贝类食品 5.其他 （请注明） d 在过去90天内，服务使用者每天早上起床必须喝酒来舒缓神经，或曾经因喝酒生事。 1. 否 2. 是 签名： 第三部分 精神状况 行为征状变化——与90天前比较，老人的行为征状或家人的忍受程度比以前差 1 否 2 是 昏乱症指征 精神状态出现突变（包括集中的能力，对周围环境的察觉能力，思维，精神状态随着每天的事务起伏） 1 否 2 是 伤人或自伤的风险评估 a. 存有自杀或自伤的风险 1 否 2 是 b. 存有侵犯别人的风险 1 否 2 是 签名： 第四部分 功能评估 沟通能力 配戴眼镜 1 否 2 是 配戴助听器 1 否 2 是 a.听力（如有助听器，以使用后的听力为准） 0听力正常—— 可正常交流，听到电视、电话、门铃 1轻微困难—— 不是在安静的环境下有困难 2只在特殊情况下才能听见——说话者必须发音清晰及调节音量和音调 3听力严重不健全—— 缺乏听觉能力 b.自我表达能力（以任何方式表达意思） 0完全能够明白 1通常能够明白—— 用字或思维有困难，但如给予时间，则不需要别人提示 2一般能够明白—— 用词或思维有困难，需要别人提示 3有时能够明白—— 只能表达具体的要求 4从未或极难明白 c.理解能力（以任何方式理解言语） 0完全能够理解 1通常能够理解—— 可能漏解部分讯息内容，但如给以时间，则不需要别人提示 2一般能够理解—— 可能漏解部分信息内容，需要旁人提示 3有时能够理解—— 对一些简单直接的沟通能做出适当的反应 4从未或极难理解 d.视力（如佩带眼镜，以充足光线下戴着眼镜的表现为准） 0良好 1轻微不健全——能看清楚大字体，但看不清报中的标准字体 2中度不健全- 视力有限，无法看清报纸标题，但能够辨识物体。 3高度不健全- 辨识物体有困难，但眼睛能跟踪物体移动 4严重不健全- 没有视力或只有光感；眼睛不会跟随物体移动 e.视力限制/困难 看灯时出现光环或光晕，眼睛前有掩蔽物或闪光 1 否 2 是 f.视力减退——与90天前相比，服务使用者的视力有减退 1 否 2 是 g.若服务使用者无法说话，请注明与其沟通方法和有效程度 方法： 有效程度： 0 有效 1 部分有效 2 无效 签名： 老人健康状况摘要 自理能力