§12----高压氧的毒副作用.ppt

12 12 高压氧的毒副作用高压氧的毒副作用 吴钟琪吴钟琪(中南大学湘雅医院高压氧科中南大学湘雅医院高压氧科)高压氧对人体的毒副作用主要包括气 压伤、氧中毒和减压病。除此之外，高压 氧的缩血管作用及其对部分酶的抑制作用 等，在一定条件下也可导致某些并发症。一、氧中毒一、氧中毒 较长时程地吸入高浓度氧或高压氧，导致 机体产生某些器质性或功能性损害，称为氧 中毒。氧中毒是全身性损害，下述内容仅为 某些局部损害的特殊临床表现。【氧中毒机理】氧中毒机理未明，可能 与高压氧下机体超氧化自由基增多，以及 酶活动改变等因素有关。【氧中毒临床分型】（一）脑型氧中毒 又称氧惊厥，类似癫痫大发作，主要在0.2MPa以上氧压下稳压吸氧的过程中发生。（二）肺氧中毒 表现为胸痛、咳嗽、肺实变、肺功能减退，甚至衰竭。（三）高压氧对眼的毒副作用：在某些情况下高压氧可引起晶状体混浊、近视、视网膜损害，造成视力下降，甚至失明。【处理】1.停止吸氧，改吸空气。2.减压出舱。3.其它处理：休息，保暖，防外伤，对症治疗等。【预防】（一）脑型氧中毒的预防 1.氧敏感试验：0.28MPa下，持续吸纯氧30min，有氧惊厥先兆者为阳性。2.疲劳、醉酒、高热者不宜治疗。肺部感染者慎用高压氧。3.间歇性吸氧。4.控制不同氧压下持续吸氧安全时限。0.2MPa：34h 0.25MPa：2h 0.3MPa：1.5h （二）肺型氧中毒的预防 1.控制肺氧中毒剂量单位(UPTD)的累积数不超过615个UPTD(肺活量下降2%)。1个UPTD表示：100KPa(0.1MPa)的纯氧吸入1min所造成的肺氧中毒程度。UPTD=Kpt Kp：不同氧压下暴露1min新形成的UPTD值，查表可得 t：暴露时间 2.对有慢性肺部疾患及肺部感染者，高压氧治疗压力应偏低，并严密观察肺氧中毒征象。（三）预防高压氧对眼的毒副作用 1.孕妇和早产儿高压氧治疗需慎重，新生儿治疗压力不宜过高，以预防眼氧中毒。2.高度近视及白内障患者应避免高压力或长疗程的高压氧治疗。3.为预防眼底血管过度收缩，高压氧治疗前可适当使用血管扩张剂，如妥拉苏林等。二、气压伤二、气压伤 高压氧治疗时，因某些原因造成机体某些部位（特别是含气腔窦）不均匀受压，可引起气压伤。常见的是：中耳气压伤、副鼻窦气压伤和肺气压伤。（一）（一）中耳气压伤 最常见,主要发生在加压开始至0.06MPa 过程中。1.病因：耳咽管口开张困难(上感、鼻咽息肉等)。2.临床表现：耳痛、中耳腔渗血、鼓膜穿孔（痛缓解）。耳咽管 耳部结构图 3.预防：（1）上感者暂缓HBO治疗。（2）入舱前20分钟用1%麻黄素滴鼻。（3）升压时做吞咽和捏鼻鼓气动作。（4）升压时，表压在00.03MPa阶段，应缓慢升压。（5）患者耳痛时暂停加压，绝不强行加压。（6）必要时治疗前行鼓膜穿刺。4.治疗：鼓膜充血休息数天。中耳渗液必要时行鼓膜穿刺。鼓膜穿孔者用抗生素及0.95%氯霉素滴耳。（二）副鼻窦(额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦)气压伤 1.病因：副鼻窦与鼻腔通道受阻：鼻腔充血、感染，鼻甲肥大，鼻息肉等。2.临床表现：局部疼痛、压痛，鼻腔流出渗液或血性分泌物。3.预防：急性鼻窦炎不宜行HBO治疗。1%麻黄素滴鼻。4.治疗：按急性鼻窦炎处理。副鼻窦的位置 （三）肺气压伤 1.发病机制：多种原因致肺内压与环境压力差过大。常见于减压过程中。2.病理改变：肺撕裂、皮下及纵膈气肿、气胸、气泡栓塞。3.发病原因：（1）减压时屏气。（2）气道阻塞（痰阻、肺不张）。（3）舱内氧惊厥或癫痫发作。（4）减压过快。4.临床表现：咳嗽、胸痛、气胸征、皮下及纵膈气肿、昏迷。5.治疗 （1）停止减压，面罩吸氧，急救稳定后减压出舱。（2）气胸应立即行胸腔引流。（3）如有气体栓塞应再加压治疗，同气栓症。三、减压病减压病 （一）定义 减压病（decompression disease）是指因环境压力降低幅度过大、速度过快，导致机体组织和血液内形成氮 气泡而引起的疾病。（二）发病基础 1.呼吸足够长时间的高压气体。2.经历足够大的压差和足够快的减压速度。【病因】1.潜水作业时因事故或其他原因而出水 过快。2.潜艇上浮出水过快。3.加压舱内人员减压过快，特别是加压 舱内不吸氧的人员（如高压氧治疗护理及陪 舱人员）。4.沉箱、隧道作业人员减压不规范（减 压过快）。5.飞行器高空失事，机舱破坏漏气，压 力突然降低。【发病机制】减压病的发病机制是因体 内气泡形成（主要是氮气泡）及栓塞所致。（一）气泡的形成 在高压环境下呼吸时，大量氧气和氮气溶解于全身的体液中，氧气 不断被组织所利用，氮气却不断急剧增加。压力越高、停留时间越长，溶解在组织中的 氮气就越多。减压时如速度过快，超过了 过饱和安全系数所允许的速率时，氮气就 不能再以溶解状态存在于体液中而形成气泡。原来的压力越高、高压下停留的时间越长、减压的速度越快、减压幅度越大，形成气泡 也就越快、量也越多。（二）气泡积聚部位 气泡可积聚在血管、淋巴管、细胞及组织内。1.血管内气泡 毛细血管内气泡可导致 微循环障碍，动、静脉血管内气泡可造成血 流动力学改变、血管内皮损伤、血管阻塞等。2.淋巴管内气泡 可造成阻塞而致局部 水肿。3.组织内气泡 易发生于氮溶解较多、血液循环较差、氮脱饱和较困难的组织，如 脂肪、肌腱、韧带、关节囊、黄骨髓、脊髓 及神经髓鞘等部位。4.组织液内气泡 脑脊液、关节腔液、眼房水及玻璃体液、内耳淋巴液等处，均可 形成气泡。（三）病理生理 机体内气泡可造成多方 面的病理影响，主要包括以下几方面。1.隐性气泡 少量较小的气泡可不引起 症状，称为隐性气泡。2.机械压迫作用 组织内气泡可压迫各 部位的神经末梢和小血管，引起疼痛、搔痒、皮疹、出血、循环障碍等临床表现。3.气泡阻塞血管 当气泡的长度达到 血管直径的1.5倍时可使血管完全阻塞，造 成局部缺血的一系列病理改变。4.其他病理作用 机体内气泡还可导 致脂肪栓塞形成、凝血机制改变、血液流变 学改变等。【临床表现】（一）症状及体征 减压过程越快，症状 出现越早，病情则越重。80%的患者在减压 后3小时内发病，最迟一般不超过36小时发 病。1.疼痛 90%患者有疼痛，可累及全身 任何部位，但以四肢及大关节多见。由于肢 体及关节剧烈疼痛，肢体常被迫采取极度屈 曲的保护性姿势，故此病又称为屈肢症。2.皮肤症状 皮肤搔痒是本病常见的早 期症状。此外还可有皮肤感觉异常、皮疹、瘀血斑，部分患者出现皮肤苍白和青紫相间 的大理石样斑纹。这些症状主要是由于气泡 压迫神经末梢和毛细血管所致。3.中枢神经系统症状 （1）脊髓损伤：表现为不同程度的截瘫、单瘫或肢体感觉、运动障碍。（2）脑损伤：表现为头痛、头晕、嗜睡、共济失调、晕迷等，部分病人可有眩晕、皮 质盲等症状。4.呼吸系统症状 表现为咳嗽、胸痛、呼吸窘迫、泡沫血痰等症状。5.循环系统症状 可出现心绞痛、心率 紊乱、心功能不全等，严重者可出现休克或 DIC。（二）临床分型 1.按症状分型 （1）型：以肢体疼痛为主，病情较 轻，约占减压病的75%95%。（2）型：病情严重，主要表现为神 经、呼吸、循环系统损害的症状，约占本 病的10%25%。2.按病情分型 （1）轻型：临床表现为皮肤搔痒，肌肉和 关节轻度疼痛。（2）中型：除轻型具有的症状外，还可有 头痛头晕、无力、恶心呕吐、耳鸣、腹痛等 神经及消化系统症状。（3）重型：有神经、呼吸或循环系统损害 的症状，如昏迷、瘫痪、呼吸困难、休克等。3.按病程分型 （1）急性减压病：病程在2周内者称 急性减压病，应尽量抓紧在急性期进行加 压治疗。（2）慢性减压病：病程超过2周者称 慢性减压病，加压治疗的疗效明显降低。【诊断要点】1.具有高压下停留的病史。高压暴露的 压力小于0.2MPa时，无论以任何速度减压基 本上都不会发生减压病。2.明确的主诉和典型的体征是诊断本病 的主要依据。3.诊断性治疗 对于症状不典型而难于判 断的病例可进行鉴别性加压治疗。治疗压力 原则上应不低于发病前高压停留的压力。加 压治疗后症状明显改善者可确诊为减压病。【治疗】（一）加压治疗 加压治疗是减压病的首 选疗法，也是本病唯一有效的病因治疗方法。一经确诊，不分轻重均应立即进行加压治疗，疗效与加压治疗的及时性密切相关。医务人 员不得以任何原因延误病人的加压治疗。1.加压治疗机制 根据波意耳-马略特 定律，加压治疗后体内气泡将重新溶解到体 液中去，以此消除病因，然后再按选定的加 压治疗方案进行治疗。2.加压治疗方案 减压病的加压治疗方 案非常多，可参阅有关专著。高压氧医学会 推荐的治疗方案请查阅医用高压氧舱管理 与应用规范一书第16页。（二）高压氧治疗 仅适用于轻型减压病 或作为重型减压病的过渡性处理，而不能替 代加压治疗。1.适用情况 （1）主要适用于型或轻型减压病。（2）在附近没有潜水加压舱的情况下，也适用于型或中型减压病的治疗。压力（压力（MPa）停留时间（停留时间（min）呼吸介质呼吸介质 0.18 20 氧气氧气 5 空气空气 20 氧气氧气 0.180.09 30 氧气氧气 0.09 5 空气空气 20 氧气氧气 5 空气空气 0.09 0 30 氧气氧气 注：治疗总时间注：治疗总时间135min（氧（氧120min，空气，空气15min）。加压速率为）。加压速率为0.075MPa/min；减压速率为减压速率为0.003 MPa/min。高压暴露时间以到达。高压暴露时间以到达0.18MPa时开始计算。本表中时开始计算。本表中 的“压力”系表压。的“压力”系表压。2.治疗方案 现将推荐方案列表介绍如下：仅有疼痛的减压病高压氧治疗方案 中、重症减压病高压氧治疗方案 压力（压力（MPa）停留时间（停留时间（min）呼吸介质呼吸介质 0.18 20 氧气氧气 5 空气空气 20 氧气氧气 5 空气空气 20 氧气氧气 5 空气空气 0.180.09 30 氧气氧气 0.09 15 空气空气 60 氧气氧气 15 空气空气 60 氧气氧气 0.09 0 30 氧气氧气 注：治疗总时间注：治疗总时间285min（氧（氧240min，空气，空气45min）。表中“压力”系表）。表中“压力”系表压。压。（三）内科治疗 应积极进行内科治疗，但不能替代加压治疗。1.支持治疗 如补充体液，纠正水电解 质失衡，补充营养等。2.药物治疗 （1）低分子右旋糖酐：可扩充血容量，改善微循环。（2）抗凝剂：肝素可预防血栓和脂肪栓 的形成。用量为5000U肌内注射，8-12h可重 复使用。（3）肾上腺皮质激素：地塞米松10mg，静脉滴注或口服。（4）抗组织胺药物：用以改善毛细血管 通透性，可用赛庚啶、异丙嗪（非那根）、氯苯那敏（扑尔敏）等药物。3.对症治疗：如止痛、抗心律失常等。【注意事项】1.正确选择和执行加压治疗方案。不得 自行设计或修改加压治疗方案。2.一旦确诊，尽早进行加压治疗或高压 氧治疗。如高压氧舱工作压力不够，应尽早 设法转送至其他加压舱进行治疗。3.治疗出舱后患者应在舱旁进行12 24h医学观察。对于症状复发者，应再次加压 治疗，治疗压力宜较前次为高，减压时间应 较前次为长。4.积极进行内科治疗。5.陪舱人员应严守陪舱规则，防止发生 减压病。【疗效】急性减压病如能在两小时内进行正确 的加压治疗，治愈率可达98%至100%。一 旦形成慢性减压病治疗将十分困难。四、四、HBOHBO治疗的其它并发症治疗的其它并发症 由于高压氧的缩血管作用及对部分酶 的抑制作用等，高压氧治疗还可能发生一 些其它并发症，包括气胸、纵膈气肿、急 性肺不张（痰阻、误吸）、出鼻血、酸碱 平衡紊乱（CO2潴留所致）。