【PPT】川崎病..ppt

皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 （川崎病（川崎病 ）Kawasaki diseaseKawasaki disease 皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 是一种原因不明的血管炎综合征，幼儿高发。临床特点为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。多数自然康复，心肌梗塞是主要死因。1967年日本川崎富作医生首先报导，近年来发病率增高多。90年日本有川崎病10万例，79、82、86年三次流行。美国所见病例中以日本裔较多。90年北京儿童医院住院病人中本病占67例，风湿热27例，显然已取代风湿热成为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 病因：病因：本病病因未明，但发病呈一定流行性、地方性。感染学说:感染因子中以溶血性链球菌,EB病毒,反转录病毒研究较多。变态反应学说:川崎认为本病可能是宿主对感染原的一种异常反应.可能是多种病原包括细菌、病毒、寄生虫等抗原刺激机体引起变态反应。药物（抗生素、磺胺药、异烟肼、水杨酸类、苯巴比妥类）、食物及其它。但尚未证实。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 发病机制发病机制：微生物毒素类超抗原致病机制。细菌热休克蛋白65模拟宿主自身抗原致病作用.T细胞活化与细胞因子级联放大效应在血管炎性损伤中的作用。病理病理:主要病理改变为全身性非特异性血管炎。早期为全身微血管炎，约两周后表现为主动脉分支的动脉内膜炎和动脉周围炎，冠状动脉多易受累，部分病例形成动脉瘤（内膜弹性板断裂）。急性期后动脉瘤可消退或持续存在，后者可有冠状动脉瘤的血栓形成，或内膜异常增厚等，致冠状动脉狭窄、阻塞，或血管再通。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 急性期也可有心肌炎、心内膜炎、心包炎。除此外全身器官血管也可受损。皮疹活检可见到毛细血管周围炎性改变,单个核细胞浸润,皮肤水肿.淋巴结活检呈现类似“急性淋巴炎”的病变。病理分期病理分期 期：约19天，小动脉周围炎，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞,嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。期：约1225天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿，血管壁平滑肌层及外膜炎症细胞浸润。弹力纤维和基层断裂，可行成血栓和动脉瘤。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 期:约2831天，动脉炎症渐消失，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或明显阻塞。期：数月数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通。;皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 临床表现临床表现：本病多见于2个月至8岁小儿，4岁以内患儿占80%，发病无季节性。发热发热 为最早出现的症状,热程1-2周，稽留热或弛张热，38-40以上。皮肤和粘膜表现皮肤和粘膜表现 1、皮疹皮疹 与发热同时或发热后2-3日出现向心性多形性皮疹，最常见为遍布全身的荨麻疹样皮疹,其次为深红色麻疹样斑丘疹,还可见猩红热样皮疹,常见于面部、四肢、躯干。面部、躯干较四肢近端为重，无疱疹、结痂。卡介苗处特易发红斑。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 2、四肢未端变化四肢未端变化 肢端变化为本病的特点,在急性发热早期手足皮肤广泛硬性水肿，指趾呈梭形肿胀并有疼痛和关节强直,与急性风湿性关节炎相似,继之与手掌脚底弥漫性红斑,体温渐降时手足硬性水肿及皮疹随之消失,同时出现指趾端和甲床交界处有皮肤膜样或薄片脱皮,重者指趾亦可脱落。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 3、粘膜表现粘膜表现 （一过性）（一过性）双眼球结膜明显充血，无脓性分泌物、流泪及伪膜,持续于整个发热期或更长些,唇部潮红、干燥、皱裂有血茄形成；杨梅舌、口腔粘膜弥漫充血,舌乳头突出呈杨梅舌。淋巴结肿大淋巴结肿大 在发热同时或发热3天内出现,主要是颈部单侧淋巴结肿大，不化脓、坚硬,有时颈部或耳后淋巴结亦可受累。其它系统表现其它系统表现 1、心血管系统 听诊可有杂音、奔马律、心音低钝；EKG示P-R或Q-T间期延长，心律失常；X线示心影扩大；ECHO示可见心包积液、冠状动脉瘤；可有心绞痛。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 2、消化系统：腹泻、腹痛、呕吐、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻，轻度黄疸，SGPT。3、血液系统：WBC、PLT 、ESR、C-RP、2球旦白。4、尿改变：蛋白尿、沉渣中白细胞增多。5、呼吸系统：咳嗽、流涕、肺部异常阴影。6、关节：疼痛、肿胀。7、神经系统：惊厥、意识障碍、面神经麻痹、四肢痛、脑脊液单核细胞增多。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 辅助检查辅助检查 1 1血液检查 周围血白细胞增高,以中性粒细胞为主伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常,第23周增多。血沉增快。第一小时可达100mm以上。C反应蛋白等急性时相蛋白,血浆纤维蛋白原及血浆黏度增高；血清转氨酶升高。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 2免疫学检查 TH2类细胞因子如IL6明显增高；血清(IgG,IgM,IgA,IgE)和血循环免疫复合物高；总补体和C3正常或增高。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 3.心电图 早期示非特异性STT变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高,T波倒置及异常Q波。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 4.胸片 可示肺部纹理增多,模糊或有片状阴影,心影可扩大。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 5抗0”正常,类风湿因子和抗核抗体均为阴性,出现无菌性脑膜炎、脑脊液中淋巴细胞可高达5070/mm3。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 6二维超声心动图 一般将冠状动脉病变严重的程度分为四度：a)正常（0度）：冠状动脉无扩张。b)轻度（度）：瘤样扩张明显而局限，内径4mm。c)中度（度）：可为单发、多发或广泛性、内径为47mm。d)重度（度）：巨瘤内径8mm，多为广泛性，累及1支以上。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 为诊断川崎病并发冠状动脉病变最为安全和准确的方法。巨瘤发生率为5%，预后不良。冠状动脉内径与年龄及体表面积呈正相关。3岁 2.5 mm 9岁3mm 14岁3.5mm 冠状A内径与主A根部内径之比值不受年龄影响，各年龄组均0.3。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 7.冠状动脉造影 超声波检查有多发性冠状A瘤 或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状A造影，以观察冠状A病变程度，指导治疗。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断 日本川崎病研究委员会修订的诊断标准（84年9月）进行诊断。1、持续发热5天以上。2、两眼球结膜充血。3、口唇鲜红皲裂和杨梅舌.4、手足硬肿、掌趾红斑、指趾脱皮。5、多形性皮疹。6、颈部淋巴结肿大。6条中具备包括发热在内有5项主要症状可诊断。4项，且在病程中ECHO示冠状动脉瘤、或扩张，排除其它疾病可诊断。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 鉴别诊断鉴别诊断 猩红热猩红热 系由产红疹毒素的A组B溶血性链球菌所致的急性传染病.以发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹退后片状脱皮为特点.血象高,咽拭子培养A组B溶血性链球菌可阳性,早期抗O高,可大于500单位,可分为:普通型(前驱期.出疹期.恢复期).轻型.重型.外科型.其对青霉素治疗有效。猩红热皮疹猩红热皮疹 皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 败血症败血症 常有原发灶，高热.感染中毒症状表现比较明显,无上述特点，可行血培养等检查。儿童类风湿关节病儿童类风湿关节病 但其皮疹为一过性,手足无硬肿,掌趾端无潮红,甲床与皮肤移行处无膜状脱皮,类风湿因子和抗核抗体阳性等。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 渗出性多形性红斑渗出性多形性红斑 本病可有发热,皮疹,眼球结膜炎和口腔损害,但其皮疹为多型性红斑伴大片状脱皮,口腔有溃疡和假膜形成,眼结膜有紫红色分泌物,掌柘端无潮红。渗出性多形性红斑渗出性多形性红斑 病情危重的并发症病情危重的并发症 1.冠状A病变：根据日本统计资料结果：提示一过性冠状A扩张占46%,冠状动脉瘤占21%。冠状A扩张在发病第三天即可出现，多数于36月内消退，最早发病第六天即可测得冠状A瘤，第23周检出率最高，第8周之后很少出现新的病变。大多数冠状A瘤呈自限性经过，多数于12年内自行消退 皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 与冠状A瘤相关的危险因素：发病年龄在一岁以内，男孩，持续发热超过14天，贫血，白细胞总数在30X109/L以上，血沉超过100mm/h，C反应蛋白明显升高，血浆白蛋白减低和发生体动脉瘤者。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 2.胆囊积液多出现于亚急性期，可发生严重腹痛，腹胀及黄疸。大多自然痊愈，偶见并发麻痹性肠梗阻或肠道出血。3.关节炎或关节痛发生于急性期或亚急性期，大小关节均可受累，约见于20%病例，随病情好转而痊愈。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 4.神经系统改变急性期包括无菌性脑脊髓膜炎，面神经麻痹，听力丧失，急性脑病和高热惊厥等，由于血管炎引起，临床多见，恢复较快，预后良好，其中无菌性脑脊髓膜炎最常见（25%）多发生于病初2周内。脑脊液淋巴细胞轻度升高，糖、氯化物正常，蛋白质初绝大多数正常。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 5.其他并发症:肺血管炎，偶有发生肺梗塞，急性期可有尿道炎。尿沉渣见WBC及轻度蛋白尿，虹膜睫状体炎较少见。2%发生体A瘤，以腋、骼A多见，偶见指趾坏疽。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 治疗治疗：对症治疗包括减轻血管炎症和对抗血小板凝集。1.阿司匹林 每天30-50mg/kg,热退后3-5mg/kg，持续至症状消失，血沉正常，共约13月。有冠状动脉扩张(CAD)者需延长用药时间并加用维生素E每日20-30mg/kg,或潘生丁每日3-5mg/kg直至冠状动脉内径小于3mm.皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 2.HDIVIG 3.病程10天内应用可减少冠状动脉瘤发生。400mg/kg天,连用5天。1g/kg/天,连用2天。2g/kg/天,用1天。其机理为:HDIVIG对免疫细胞调节产生负反馈作用,使T细胞和B细胞作用降低。它封闭了网状内皮细胞Fc受体,阻断了血管内皮的免疫炎性反应。提供了某些特异性的抗体或毒素,减少其反应。3.皮质激素 一般认为单纯使用激素易导致血栓形成,妨碍冠脉病变的修复,可促使冠脉瘤的发生,但并发心肌炎或持续高热的重症患儿可使用激素:氢考每日2mg/kg,疗程为5天,之后口服至C反应蛋白阴性减量,并与1-2周停药。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 4.其他治疗 根据病情给予对症及支持治疗,有心肌损伤者给予ATP、辅酶A等.有心衰症状者给予对症处理;并发心包炎时,少量心包积液可自行吸收,大量心包积液可行心包穿刺排液;注意水、电解质,防止酸碱平衡失调和电解质紊乱;除非有明确的继发感染,一般不用抗生素。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 随访随访 ：本症患儿须随访半年至一年,有CAD者须长期随访,至少每半年做一次超声心动检查,直至CAD消失。皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征 预后：预后：川崎病属自限性疾病，多数预后良好。复发见于1%-2%患儿。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及1-2年全面体检一次（包括体检、心电图、超声心动图）未经有效治疗者者，15%-25%发生冠状A瘤，更应长期密切随访，每6-12个月一次。冠状A瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄。