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骨骨 科科 学学 上肢损伤上肢损伤 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院骨科骨科 锁骨骨折锁骨骨折 Fractures of Clavicle 解剖特点解剖特点：锁骨是上肢锁骨是上肢 与躯干的连与躯干的连 接装置，呈接装置，呈 S形形 病因病因：间接暴力造成骨折多见。间接暴力造成骨折多见。多发生儿童及青壮年。多发生儿童及青壮年。好发于锁骨中段。近段受胸锁乳突肌好发于锁骨中段。近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前移位牵拉向下，向前移位。临床症状及诊断临床症状及诊断 局部肿胀，压痛或有局部肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶不敢活动，健手托扶患侧肘部，头多向患患侧肘部，头多向患侧偏斜侧偏斜。注意有无臂丛神经、注意有无臂丛神经、锁骨下血管损伤锁骨下血管损伤 X-ray 治治 疗疗 手法复位，手法复位，“8”字绷带固定字绷带固定。切开复位切开复位、内固定内固定：复位后影响外观，合并神经、血管损伤，开复位后影响外观，合并神经、血管损伤，开放性骨折，骨不愈合，锁骨外端骨折，不能放性骨折，骨不愈合，锁骨外端骨折，不能忍受外固定。忍受外固定。肩肩 关关 节节 脱脱 位位 Dislocation of the Shoulder Joint 在关节脱位中，肩关节脱位最常见，在关节脱位中，肩关节脱位最常见，约占约占50%，这与肩关节的解剖和生，这与肩关节的解剖和生理特点有关。多发生在青壮年，男理特点有关。多发生在青壮年，男性较多。性较多。肩关节前脱位者很多见，常因间接肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致暴力所致。临床表现及诊断临床表现及诊断 有明显的外伤史有明显的外伤史 肩部疼痛、肿胀和功能障碍，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。曲，用健侧手托住患侧前臂。“方肩方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。Dugas征，即搭肩试验阳性征，即搭肩试验阳性 X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。况。治治 疗疗 Hippocrate法法 解剖特点：解剖特点：从外科颈下从外科颈下2cm至肱骨髁上至肱骨髁上2cm内的骨折称为肱内的骨折称为肱骨干骨折。骨干骨折。肱骨干骨折 Fractures of the Shaft of the Humerus 肱骨干中段后肱骨干中段后方有桡神经沟，方有桡神经沟，其内有桡神经其内有桡神经通过。肱骨中通过。肱骨中下段骨折容易下段骨折容易合并桡神经损合并桡神经损伤。伤。病因：病因：直接暴力：直接暴力：常见于中常见于中13，多为粉碎或横，多为粉碎或横 型骨折。型骨折。间接暴力：多见于下间接暴力：多见于下13，骨折线为斜型，骨折线为斜型或螺旋型。或螺旋型。移位机理：移位机理：骨折的移位按骨折线在三角骨折的移位按骨折线在三角肌止点上、下而不同。肌止点上、下而不同。诊诊 断断 肱骨干骨折诊肱骨干骨折诊断容易。肱骨断容易。肱骨中、下段骨折中、下段骨折应注意桡神经应注意桡神经合并伤合并伤。治治 疗疗 无移位肱骨干骨无移位肱骨干骨折仅用在夹板或折仅用在夹板或石膏托固定。石膏托固定。手法复位小夹板手法复位小夹板固定、固定、U形石膏形石膏固定。固定。切开复位内固定切开复位内固定 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 多发生多发生10岁以下儿童，成年人很少见。岁以下儿童，成年人很少见。解剖特点解剖特点 前倾角前倾角30-50 神经血管神经血管 分型：分型：根据暴力方向可分为伸直型、屈曲根据暴力方向可分为伸直型、屈曲型。型。伸直型伸直型 最多见，占最多见，占90以上。跌倒时肘关以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段易损伤折线由前下斜向后上方。骨折近段易损伤正中神经和肱动脉正中神经和肱动脉。临床症状及诊断临床症状及诊断 儿童有明显的外伤史儿童有明显的外伤史 肘关节肿胀、疼痛、功能障碍肘关节肿胀、疼痛、功能障碍 并有肘部后突畸形，处于半屈位。并有肘部后突畸形，处于半屈位。同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。以明确有无血管，神经损伤。和肘并节脱位鉴别，肘后三角正常。和肘并节脱位鉴别，肘后三角正常。X线检查线检查 治治 疗疗 手法复位外固定手法复位外固定 切开复位、内固定：切开复位、内固定：单纯为了整复骨单纯为了整复骨折很少采用手术方法。折很少采用手术方法。切开复位、探查神经、血管：切开复位、探查神经、血管：肱骨髁上肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，同时整复骨折。当已出现术探查，同时整复骨折。当已出现5P征时征时（Painlessness,Pulselessness,Pallor,Paresthesia,Paralysis)即便再手术，也难避即便再手术，也难避免缺血、坏死。免缺血、坏死。屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折 多因间接暴力所致，跌倒时肘后方着地；多因间接暴力所致，跌倒时肘后方着地；临床表现与伸直型类似；临床表现与伸直型类似；移位方式：骨折近端向后下方，远端向前移位方式：骨折近端向后下方，远端向前上方，骨折线从前上到后下；上方，骨折线从前上到后下；神经、血管损伤较少见；神经、血管损伤较少见；治疗原则与伸直型类似，但复位方向相反。治疗原则与伸直型类似，但复位方向相反。肘关节脱位肘关节脱位 Dislocation of the Elbow 肘关节后脱位较常见，仅次于肩关节脱位，肘关节后脱位较常见，仅次于肩关节脱位，大多发生于青壮年。大多发生于青壮年。跌倒时用手撑地，关节半伸直位，作用力跌倒时用手撑地，关节半伸直位，作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，尺骨鹰嘴冲击沿尺、桡骨长轴向上传导，尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使止于喙突上的肱前肌和肘关节囊作用，使止于喙突上的肱前肌和肘关节囊前壁撕裂。肱骨下端继续前移，尺骨鹰嘴前壁撕裂。肱骨下端继续前移，尺骨鹰嘴向后移，形成肘关节后脱位。向后移，形成肘关节后脱位。临床表现及诊断临床表现及诊断 外伤史及局部一般症状外伤史及局部一般症状 肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。关节弹性固定于关节弹性固定于120 140。肘后三角关系被破坏。肘后三角关系被破坏。X线检查线检查 肘关节正侧位片可显示脱位类肘关节正侧位片可显示脱位类型、合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。型、合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。治疗原则治疗原则 尺桡骨干骨折尺桡骨干骨折 Fractures of the Forearm Bones 解剖特点 尺骨鹰嘴与肱骨尺骨鹰嘴与肱骨滑车构成肱尺关滑车构成肱尺关节，桡骨小头与节，桡骨小头与肱骨小头构成肱肱骨小头构成肱桡关节，尺桡骨桡关节，尺桡骨远近端分别构成远近端分别构成上下尺桡关节上下尺桡关节。骨间膜的纤维方骨间膜的纤维方向是从桡骨向下向是从桡骨向下到尺骨，中立位到尺骨，中立位时骨间膜最紧张。时骨间膜最紧张。病因及分类病因及分类：1.直接暴力：多为横行骨折或粉碎性骨折；直接暴力：多为横行骨折或粉碎性骨折；2.间接暴力：尺骨骨折线低于桡骨骨折线；间接暴力：尺骨骨折线低于桡骨骨折线；3.扭转暴力：桡骨骨折线低于尺骨骨折线。扭转暴力：桡骨骨折线低于尺骨骨折线。临床症状及诊断临床症状及诊断 外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转功能受限。完全骨折有骨擦音。功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可确定骨折类型及移位情况。但应包括片可确定骨折类型及移位情况。但应包括上下尺桡关节。上下尺桡关节。注意有无关节脱位注意有无关节脱位。孟氏骨折孟氏骨折&盖氏骨折盖氏骨折 治治 疗疗 手法复位、外固定手法复位、外固定：这种骨折复位比较困难，复位后容易移这种骨折复位比较困难，复位后容易移位。位。对位要求高，应当作关节内骨折处理。对位要求高，应当作关节内骨折处理。闭合复位不满意率超过闭合复位不满意率超过75%。切开复位内固定：切开复位内固定：钢板、髓内钉钢板、髓内钉 桡骨远端骨折桡骨远端骨折 Fractures of the Distal Radius 解剖特点解剖特点：桡骨远侧关节面桡骨远侧关节面3cm以内处是骨密质与以内处是骨密质与骨松质交界处，解骨松质交界处，解剖上较薄弱，易骨剖上较薄弱，易骨折。折。桡骨远端关节面有桡骨远端关节面有一向掌側一向掌側1015 的倾斜角的倾斜角,和一向尺和一向尺侧偏斜的侧偏斜的20 25 尺偏角。尺偏角。桡骨茎突位于尺骨桡骨茎突位于尺骨茎突远侧茎突远侧1 1.5cm。病因与分类病因与分类 伸直型骨折（伸直型骨折（Colles骨折）：最常见，多为骨折）：最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背屈、掌心触地，间接暴力致伤。跌倒时腕背屈、掌心触地，前臂旋前肘屈曲。骨折远端向背侧、桡侧前臂旋前肘屈曲。骨折远端向背侧、桡侧移位移位 屈曲型骨折（屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。跌倒时骨折）较少见。跌倒时腕掌屈，手背触地，发生桡骨远端骨折。腕掌屈，手背触地，发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位。骨折远端向掌侧移位。伸直型骨折（伸直型骨折（colles骨折）骨折）临床表现及诊断临床表现及诊断 腕部肿胀，疼痛，活动受限。腕部肿胀，疼痛，活动受限。伸直型骨折移位明显时，可见伸直型骨折移位明显时，可见“餐叉状餐叉状”及及“枪刺样枪刺样”畸形畸形。正位正位X片示，桡骨远端横形骨折，远端向桡片示，桡骨远端横形骨折，远端向桡侧移位侧移位；侧位；侧位X片示桡骨远端向背侧移位片示桡骨远端向背侧移位。治治 疗疗 手法复位小夹板或石膏固定手法复位小夹板或石膏固定：牵引，待重：牵引，待重迭基本矫正后，掌屈尺偏。迭基本矫正后，掌屈尺偏。Smith骨折复位固定方向相反骨折复位固定方向相反。屈曲型骨折（屈曲型骨折（Smith骨折骨折)临床表现诊断临床表现诊断 腕部肿胀，疼痛，活动受限。腕部肿胀，疼痛，活动受限。X线片可见典型移位：桡骨远端横形骨折，线片可见典型移位：桡骨远端横形骨折，远端向桡侧、掌侧移位远端向桡侧、掌侧移位。与。与Colles Fracture向反，也称反向反，也称反Colles骨折。骨折。治疗治疗 治疗原则与治疗原则与Colles骨折相同，但复位方向与骨折相同，但复位方向与之相反。之相反。桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）骨折）桡骨背侧关节面骨折腕关节向背侧移位桡骨背侧关节面骨折腕关节向背侧移位 受伤机制与受伤机制与Colles Fracture相似；相似；临床表现及体征与临床表现及体征与Colles Fracture相似；相似；X线检查线检查 桡骨掌侧关节面骨折腕关节向掌侧移位桡骨掌侧关节面骨折腕关节向掌侧移位 受伤机制与受伤机制与Smith Fracture相似；相似；临床表现及体征与临床表现及体征与Smith Fracture相似；相似；X线检查线检查 手法复位后极不稳定，多需手术。手法复位后极不稳定，多需手术。