上消化道出血的诊治-PPT文档.ppt

上消化道出血，消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血。出血量的估计出血量的估计 失血量的估计对进一步处理极为重要。一般失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在每日出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性，试验就可以为阳性，50100ml以上出现黑以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。量减少导致周围循环的改变，作出判断。一、一般状况一、一般状况 失血量少，在失血量少，在400ml以下，血容量轻度减以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达时急性失血已达2000ml以上。以上。二、脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至至100120次以上，失血估计为次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。有过大出血。三、血压血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血当急性失血800ml以上时（占总血量的以上时（占总血量的20%），收），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血血8001600ml时（占总血量的时（占总血量的20%40%），收），收缩压可降至缩压可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），脉），脉压小。急性失血压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的以上时（占总血量的40%），），收缩压可降至收缩压可降至6.679.33kPa（5070mmHg），更），更严重的出血，血压可降至零。严重的出血，血压可降至零。有人主张用休克指数来估计失血量，休有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数克指数=脉率脉率/收缩压收缩压*。正常值为。正常值为0.58,表示血容量正常，指数表示血容量正常，指数=1，大约，大约失血失血8001200ml（占总血量（占总血量20%30%），指数），指数1，失血，失血12002000ml（占总血量（占总血量30%50%）。）。有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。道出血。四、血象四、血象 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，以下，表示出血量大，在表示出血量大，在1200ml以上。大出血后以上。大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超过白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。然。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。加。五、尿素氮五、尿素氮 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰，天达高峰，34天内降至正常。如再次出血，尿素天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在可同时增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在），则提示上消化道出血在1000ml以上。以上。判断是否继续出血判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续，柏油样便可持续13天，大便匿天，大便匿血可达血可达1周，出血周，出血2000ml，柏油样便可持，柏油样便可持续续45天，大便匿血达天，大便匿血达2周。有下列表现，周。有下列表现，应认为有继续出血。应认为有继续出血。1.反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。出暗红以致鲜红色血便。2.胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。3在在24h内经积极输液、输血仍不能稳内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。在下降。4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。积继续下降，网织细胞计数持续增高。5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转，能安稳如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。认为出血已减少、减慢甚至停止。出血的病因诊断出血的病因诊断 对消化道大出血的病人，应首先治对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。和判断预后。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。胆道或憩室出血等。下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特（憩室、肠套叠及贝切特（Behcet）病）病等。国外便血的病因则以癌及憩室为最等。国外便血的病因则以癌及憩室为最常见。常见。一、病史及临床征状一、病史及临床征状 急性消化道出血时，往往病情重，病急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、住关键，突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断。体征、多数病人可作出初步病因诊断。（一）消化性溃疡病（一）消化性溃疡病 出血是溃疡病的常出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的血约占上消化道出血病例的50%，其，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有但有30%溃疡病合并出血的病例并无溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。上述临床症状。溃疡病除上腹压痛外，无其他特异溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。诊断。（二）食管、胃底静脉曲张破裂（二）食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬脾大、腹壁静脉怒张