上消化道出血患者监护(2010.11.2).ppt

上消化道大出血患者监护上消化道大出血患者监护 1、掌握上消化道大出血的常见病因、临床表现、掌握上消化道大出血的常见病因、临床表现、急救、急救、治疗原则、急救用药。治疗原则、急救用药。2、掌握上消化道大出血的监测及护理、掌握上消化道大出血的监测及护理 3、熟悉常见原因出血的发病机制与实验室检查包括胃镜检查。、熟悉常见原因出血的发病机制与实验室检查包括胃镜检查。4、了解治疗新技术、了解治疗新技术 学习要求学习要求 上消化道出血（上消化道出血（Upper Gastrointestinal HemorrhageUpper Gastrointestinal Hemorrhage，UGHUGH）是常见的临床急症，常伴有血容量减少而引起急）是常见的临床急症，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命，在老年人、伴有生命器官严重疾患的病人病死率相命，在老年人、伴有生命器官严重疾患的病人病死率相当高。当高。概念概念 上消化道出血（上消化道出血（Upper Gastrointestinal HemorrhageUpper Gastrointestinal Hemorrhage，UGHUGH）是指屈氏（是指屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆管等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的上段空指肠或胰胆管等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的上段空肠病变出血，亦属此范围。肠病变出血，亦属此范围。概念概念 一般认为，数小时内失血量超过一般认为，数小时内失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%以上以上，伴随出现，伴随出现循环衰竭症状循环衰竭症状者称为大量出血。者称为大量出血。概念概念 据科学测定：一个正常人的血量约相当于体重的约据科学测定：一个正常人的血量约相当于体重的约8%,8%,人人体的血液体的血液80%80%左右在血液循环系统内流动，左右在血液循环系统内流动，20%20%左右的血液则左右的血液则贮存在肝，脾，肺等体内贮存在肝，脾，肺等体内“血库血库”中，如果一次出血中，如果一次出血200200400400毫升，仅占全身血量的毫升，仅占全身血量的5%5%-10%10%，这完全可以依赖自身的代，这完全可以依赖自身的代偿和造血能力，及时动员贮存的血注补充到血循环中去。偿和造血能力，及时动员贮存的血注补充到血循环中去。（如果是献血非但不会影响健康，而且可以刺激骨髓造血，（如果是献血非但不会影响健康，而且可以刺激骨髓造血，利于新陈代谢。利于新陈代谢。一般认为，数小时内失血量超过一般认为，数小时内失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%以上以上，伴随出现，伴随出现循环衰竭症状循环衰竭症状者称为大量出血。者称为大量出血。概念概念 如：一个体重为如：一个体重为50KG的人：的人：总血量：总血量：4000毫升左右。毫升左右。循环血量：循环血量：4000400080%=3200毫升毫升 “血“血 库”：库”：400020%=800毫升毫升 护理评估护理评估 病病 因因 一一 身体状况身体状况 二二 心理社会状况心理社会状况 三三 护理评估护理评估 病病 因因 一一 1.1.上消化道疾病上消化道疾病 （1 1）食管疾病：食管炎、食）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管物管癌、食管消化性溃疡、食管物理性及化学性损伤等。理性及化学性损伤等。（2 2）胃十二指肠疾病：包括）胃十二指肠疾病：包括消化性溃疡、卓消化性溃疡、卓-艾综合征、艾综合征、急性急性糜烂出血性胃炎糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管、胃癌、胃血管异常等，肿瘤、胃粘膜脱垂、急异常等，肿瘤、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝、性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝、十二指肠憩室炎、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十急性糜烂性十二指肠炎二指肠炎、胃手术后病变等亦可、胃手术后病变等亦可引起上消化道大出血。引起上消化道大出血。护理评估护理评估 应急相关胃粘膜损伤：应急相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、创伤、手术、严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、内病变、肺源性心脏病、ARDSARDS、重症心力衰竭等应急状态下，发重症心力衰竭等应急状态下，发生急性糜烂出血性胃炎以及应激生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤，统称性溃疡等急性胃粘膜损伤，统称为为应急相关胃粘膜损伤。应急相关胃粘膜损伤。护理评估护理评估 2 2食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 门脉高压引起的食管、胃底静脉曲门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张是导致肝硬化上消化道出血的最主要张是导致肝硬化上消化道出血的最主要原因。其发生的主要机制为门静脉压力原因。其发生的主要机制为门静脉压力增高；其次由于肝脏病变，合成的凝血增高；其次由于肝脏病变，合成的凝血因子减少，脾功能亢进，血小板破坏增因子减少，脾功能亢进，血小板破坏增加，导致凝血机制发生障碍；再者，由加，导致凝血机制发生障碍；再者，由于门脉高压引起门脉高压性胃炎，常出于门脉高压引起门脉高压性胃炎，常出现胃肠粘膜糜烂。现胃肠粘膜糜烂。护理评估护理评估 3 3上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病 （1 1）胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔）胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌，肝脓肿或肝血管瘤破的胆道受压坏死，肝癌，肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。入胆道。（2 2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌，急）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破等。性胰腺炎并发脓肿溃破等。（3 3）其他：主动脉瘤破入食管、胃或十二）其他：主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠；纵隔肿瘤或脓肿破入食管。指肠；纵隔肿瘤或脓肿破入食管。护理评估护理评估 4 4全身性疾病全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血及其它凝血机制障碍、尿毒症、结缔组织病、急性内凝血及其它凝血机制障碍、尿毒症、结缔组织病、急性感染、与应激相关的胃粘膜损伤均有导致上消化道大出血感染、与应激相关的胃粘膜损伤均有导致上消化道大出血的可能。的可能。护理评估护理评估 引起上消化道出血的病因很多：引起上消化道出血的病因很多：其中常见的有：其中常见的有：消化性溃疡消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 胃胃 癌癌 护理评估护理评估 1.1.呕血与黑粪呕血与黑粪 是上消化道出血的特是上消化道出血的特征性表现。胃内积血量在征性表现。胃内积血量在250250300ml300ml以上时，即可引以上时，即可引起呕血。上消化道大出血起呕血。上消化道大出血之后，均有黑粪。呕吐物之后，均有黑粪。呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。及黑粪隐血试验呈强阳性。身体状况身体状况 二二 护理评估护理评估 2.2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 急性大量失血患者一般表现急性大量失血患者一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状快、血压偏低等。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差变小、呼吸急促、血压下降、脉压差变小、心率加快等。休克未改善时尿量减心率加快等。休克未改善时尿量减少。少。身体状况身体状况 二二 护理评估护理评估 3.3.发热发热 上消化道大量出血后，上消化道大量出血后，多数患者在多数患者在24h24h内出现低内出现低热，但一般不超过热，但一般不超过38.538.5，持续持续3 35 5日。日。二二 二 身体状况身体状况 护理评估护理评估 发热机制：发热机制：可能与循环血容量减少，可能与循环血容量减少，急性的周围循环衰竭，急性的周围循环衰竭，导致体温调节中导致体温调节中駆駆功能功能障碍有关。注意其他因障碍有关。注意其他因素如肺炎、感染等。素如肺炎、感染等。二二 二 身体状况身体状况 护理评估护理评估 4.4.实验室检查实验室检查 慢性出血可表现为贫血。慢性出血可表现为贫血。急性大量出血后均有急性失血急性大量出血后均有急性失血后贫血。大出血后白细胞计数可能升后贫血。大出血后白细胞计数可能升高，但通常不超过高，但通常不超过151510109/9/L L；但在肝；但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。在上消化道大白细胞计数可不增高。在上消化道大出血后数小时，可出现轻度氮质血症。出血后数小时，可出现轻度氮质血症。同时血容量减少导致肾血流量及肾小同时血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，可造成尿素氮、肌酐球滤过率下降，可造成尿素氮、肌酐亦增高。亦增高。二二 二 身体状况身体状况 护理评估护理评估 评估：评估：患者有无紧张、恐惧、患者有无紧张、恐惧、悲观等心理反应；悲观等心理反应；有无对治疗失去信心；有无对治疗失去信心；医疗经济状况如何；医疗经济状况如何；患者及家属对疾病和治患者及家属对疾病和治疗的认知程度如何。疗的认知程度如何。心理社会状况心理社会状况 三三 1 1血容量不足血容量不足 与出血引起体液丢失过多、液体摄入量与出血引起体液丢失过多、液体摄入量不足等有关。不足等有关。2 2排便异常排便异常 与上消化道出血有关。与上消化道出血有关。3 3活动无耐力活动无耐力 与血容量减少有关。与血容量减少有关。4 4有受伤的危险有受伤的危险 与血容量减少引起的贫血、头昏有关。与血容量减少引起的贫血、头昏有关。常见护理问题常见护理问题 治疗措施治疗措施 治疗原则：治疗原则：包括一般急救措施、快速包括一般急救措施、快速补充血容量、积极止血和镇补充血容量、积极止血和镇静。静。迅速补充血容量应放在一迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位。切治疗措施的首位。（一）一般急救措施（一）一般急救措施 患者卧床休息；患者卧床休息；保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸 入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血严密监测患者生命体征，如心率、血 压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与 黑粪情况。黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计定期复查血红蛋白浓度、红细胞计 数、红细胞比容与血尿素氮。数、红细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。对老年患者根据情况进行心电监护。治疗措施治疗措施 治疗措施治疗措施（二）快速补充血容量（二）快速补充血容量 立即查患者血型和交叉配血，尽快建立立即查患者血型和交叉配血，尽快建立有效的静脉输液通道；其中一路最好是颈内有效的静脉输液通道；其中一路最好是颈内静脉或锁骨下静脉，以利于监测中心静脉压。静脉或锁骨下静脉，以利于监测中心静脉压。（等待时先输林格、糖盐、低右等）（等待时先输林格、糖盐、低右等）下列情况为紧急输血指征：下列情况为紧急输血指征：患者改变体位时出现晕厥、血压下患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；（血容量明显不足）降和心率加快；（血容量明显不足）心率大于心率大于120120次次/分或收缩压低于分或收缩压低于90/60mmHg90/60mmHg；（失血性休克）；（失血性休克）血红蛋白低于血红蛋白低于70g/L70g/L或血红细胞比容或血红细胞比容低于低于25%25%。治疗措施治疗措施（三）积极止血（三）积极止血 应针对不同的病因，选择相应有应针对不同的病因，选择相应有效的止血措施。效的止血措