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Wegener肉芽肿 赵美燕 解放军第四七四医院内二科 Wegeners Granulomatosis 是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，韦格纳肉芽肿通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。流行病学 3/100,000，高加索人多见 男女比大致相等，或男略多于女 年龄 40 50 岁高发，平均发病年龄41岁 任何年龄可发病（5-91岁）儿童罕见 临床表现 上呼吸道症状 下呼吸道症状 肾脏 全身其他 关节、眼、皮肤 心脏、神经系统 局限性韦格纳肉芽肿:无肾脏受累者 上呼吸道 常见(95%)、常为首发症状，不易治疗、易复发 E:耳痛、听力丧失 N:持续地流鼻涕、鼻塞、疼痛 经常鼻血 鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻 T:声音嘶哑、呼吸喘鸣（声门下狭窄）O:口腔溃疡（痛或不痛）声门下狭窄 马鞍鼻 鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。口腔出血、溃疡 肺 常见(85-90%)咳嗽、呼吸困难、咯血、胸膜炎性胸痛 活动性WG约30%肺实变和/或磨玻璃影，反映出血 胸腔积液 肺结节影 4070%病人出现 多发、双侧 大小不定、直径多在2-4cm 25%大于2cm的结节有空洞，厚壁或薄壁均可 66岁，男性WG 示：中心低密度结节影 Ananthakrishnan L.WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.空洞 49岁男性，活动性岁男性，活动性WG伴伴epistaxis.上上,上肺边缘spiculated的结节 下下,3月后结节空洞化 37岁女性，岁女性，WG消散时显示薄壁空消散时显示薄壁空洞和小间隔（箭头处）洞和小间隔（箭头处）Ananthakrishnan L.WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.小结节 43岁男性、活动WG 箭头（arrowhead）：胸膜下磨玻璃影 箭头（arrow）：小叶中心性密度增高影 34岁女性、WG服用免疫抑制剂有流感样症状 箭头（arrow）：小叶中心性密度增高影伴支气管壁增厚 Ananthakrishnan L.WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.磨玻璃和实变 59岁女性 缺氧 WG 支气管周围和外周磨玻璃影 63岁女性 WG 支气管周围和外周实变影 Ananthakrishnan L.WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.弥漫肺出血 63岁，女性，急诊室岁，女性，急诊室WG，双肺弥漫GGO,小叶间隔增厚、实变 Ananthakrishnan L.WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.晕征和反晕征 26岁，女性，活动岁，女性，活动WG A,水平CT显示右上肺空洞结节 B,空洞穿过斜裂(箭头)晕征环绕代表出血 51岁，男性，活动岁，男性，活动WG，右上肺磨玻璃密度增高结节周围环形实变影（反晕征），可能代表出血周围有机化。左上肺小灶性磨玻璃影 Ananthakrishnan L.WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.气道狭窄 Ananthakrishnan L.WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.肾脏 肾小球肾炎/血尿、蛋白尿 可导致肾衰竭 尿相差镜检:红细胞管型 左上：节段性纤维素样坏死和核碎屑，早期寡免疫沉淀肾小球肾炎 上：细胞新月体 左：无免疫复合物沉积(Jones silver stain;original magnification x400).(x8,000)(Jones silver stain;original magnification x400).皮肤 多数患者有皮肤粘膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂、雷诺现象等。其中皮肤紫癜最为常见。关节 发病时约30%的患者有关节病变，全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛，1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎（可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛）。神经 很少首发症状，但仍有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。患者以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。临床表现发生率 症状症状 首发率首发率 总体发生率总体发生率 耳鼻喉 75%95%肺 50 85 关节 30 70 发热 25 50 肾脏 20 75 咳嗽 20 50 眼 15 50 皮肤 15 45 体重下降 10 35 神经系统 0 10/15 诊断标准 鼻或口腔炎症 痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物 胸片异常 胸片示结节、固定浸润病灶或空洞 尿沉渣异常 镜下血尿（RBC5/高倍视野）或出现红细胞管型 病理性肉芽肿性炎性改变 动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润 1990年美国风湿病学院(ACR)WG分类标准 符合2条或2条以上时可诊断为WG 诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。鉴别诊断 显微镜下多血管炎(MPA)相似点：肺、肾损害基本一致，也可有全身损害 不同点：上呼吸道损伤少、肺部空洞少、P-ANCA/MPO-ANCA阳性常见 Churg-Strauss综合征(CSS)相似点：ANCA阳性、不同点：哮喘、上呼吸道无坏死、E%增高 鉴别诊断 淋巴瘤样肉芽肿病 相似点：肺多发空洞性结节，也可有全身损害 不同点：主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。血管周围多形细胞浸润。肺出血-肾炎综合征(Goodpasture syndrome)相似点：肺、肾累计 不同点：其他器官少受累，基底膜抗体阳性 眼 最高比例可至50%以上，其中约15%的患者为首发症状。可累及眼的任何区域 眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍 未经治疗的韦格纳肉芽肿患者的预后很差，90%以上的患者在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或和肾功能衰竭。糖皮质激素加环磷酰胺(CYC)糖皮质激素 活动期：泼尼松1.0-1.5mg/kg d46周 缓解后减量并以小剂量维持 对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法；甲基泼尼松龙1.0 g/d 3天，第4天改口服泼尼松1.01.5mg/kg/d，然后根据病情逐渐减量。环磷酰胺 CYC1.5-2 mg/kg，或CYC 200mg qod。对病情平稳的患者可用1 mg/kg维持，可使用一年或数年。对严重病例给予CYC 1.0g冲剂治疗，每3 4周一次，同时给予每天口服CYC100mg。循证医学显示，CYC能显著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。复方新诺明片 SMZ Co：对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和CYC控制病情者，可选用复方新诺明片进行抗感染治疗(2 6片/日)，认为有良好疗效，能预防复发，延长生存时间。模板制作：李一鸣2010.12.10 谢 谢！合并感染 35岁，男性，岁，男性，WG免疫抑制剂治疗合并曲菌感染免疫抑制剂治疗合并曲菌感染 A,箭头处箭头处WG空洞合并曲菌感染，左肺空洞合并曲菌感染，左肺WG空洞。空洞。B,停止免疫抑制剂、加用抗真菌治疗后，右肺空停止免疫抑制剂、加用抗真菌治疗后，右肺空洞缩小，洞缩小，WG空洞增大空洞增大 鉴别 39岁男性感染性心内膜炎导岁男性感染性心内膜炎导致菌栓。外周和基底肺区伴致菌栓。外周和基底肺区伴和不伴空腔的结节和实变。和不伴空腔的结节和实变。