不明原因发热诊治体会.ppt

不明原因发热诊治体会不明原因发热诊治体会 北京协和医院北京协和医院 感染内科感染内科 李太生李太生 主要内容主要内容 概念 发热（Fever，pyrexia）体温增高 体温调节机制 FUO FUO常见原因 诊断思路 病例举例 体温-由产热和散热间的平衡所决定 体温调节 体温调节中枢下丘脑hypothalamus 发热的机制 致热原 pyrogen 前列腺素E2(PGE2)释放作用于下丘脑 体温调定点（set point）升高 产热效应（heat-creating effects）致热原 可以是外源性的,也可是内源性的 可以是感染性的,也可为非感染性的 不明原因发热(FUO)的概念 体温多次38.3;发热时间持续3周;经1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍未明。Petersdorf and Beeson(1961)发热是机体免疫机制的一部分，只是一发热是机体免疫机制的一部分，只是一个症状个症状medical sign，不是病因诊断，不是病因诊断 FUO病因可以多达病因可以多达140余种余种 Harrisons Principles of Internal Medicine 三大主要病因：感染 30-50%自身免疫性疾病 10-20%：SLE,RA,颞动脉炎,系统性血管炎,成人Stills 病.肿瘤性疾病 5-10%：淋巴瘤,白血病,肾癌,消化道肿瘤,转移癌 其它 10-20%：药物热、伪热、栓塞、甲亢等 病因不明 10-25%5年的病死率仅为3.2 不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同 InfectionMiscellaneousUndiagnosedNeoplasmsConnective tissue diseasesUSA India EUROPE Total 国内报道成人国内报道成人FUO病因病因 1 1湖南湖南 （102102例）例）2 2重庆重庆 （184184例）例）3 3上海上海 （168168例）例）4 4北京北京PUMCHPUMCH （110110例）例）5 5北京北京PUMCHPUMCH （449449例）例）感染性疾病感染性疾病 51%51%54.3%54.3%（结核（结核3030）54.8%54.8%52.752.7 （结核（结核46.646.6）56.856.8 （结核（结核43.643.6）结缔组织病结缔组织病 19.619.6 10.310.3 15.515.5 19.119.1 19.619.6 恶性肿瘤恶性肿瘤 9.8%9.8%17.9%17.9%14.3%14.3%6.46.4 16.516.5 其它其它 9.8%9.8%2.8%2.8%6.0%6.0%14.514.5 7.07.0 未明未明 9.8%9.8%14.7%14.7%9.5%9.5%7.37.3 13.813.8 1.中国抗感染化疗杂志 2004（4）罗百灵,朱锦琪,胡成平 2.中国实用内科杂志（临床版）2006（11）卓超,王其南,黄文祥 3.现代实用医学 2006（6）陈亮,黄小萍 4.中华内科杂志1998（9）秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛 5.中华内科杂志2004（9期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛 国内国内100例儿童发热待查的临床分析例儿童发热待查的临床分析 20052005（6 6）张斌张斌 ,张晓洁张晓洁 5岁（36例）5岁组（64例）感染性疾病 29（80.5%）32（50%）结缔组织病 2（5.6）17（26.6）恶性肿瘤 1（2.8）4（6.2%）其它 1（2.8）1（1.6%）未明 3（8.3%）10（15.6%）FUO病因诊断很重要 对各科医生都可能是一种挑战 感染科 呼吸科 消化科 免疫科 血液科 普内科 诊断与鉴别诊断的考虑 确诊前的病情观察、病人处理 病史和体格检查病史和体格检查 阳性发现 初步检查（血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）相应检查 治疗、随诊 胸腹盆CT平扫增强 阳性发现 确定下一步方向 感染 重复病原学 病毒血清学 TTE/TEE LP 鼻窦 肿瘤 BM 内窥镜 骨扫描 LN活检 免疫 自身抗体 动脉造影 活检（肌、颞A、肾）其它（）（）（）（）重视病原学检查重视病原学检查 病例举例（1）乔，女，44岁 间断发热2月，Tmax38，伴胸闷憋气20天 基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗 既往结核性腹膜炎史 Hb 7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40 mg qd；Tmax升高至39 UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-)诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，建议行外科手术，患者拒绝 强力抗感染治疗下，疾病进展，新出现淋巴细胞为主的脑膜炎 血三系下降 呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS 肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性 Case 1（Cont）结核？风湿免疫病？风湿免疫病 女性 溶血性贫血史 多系统损害 无菌性心内膜炎？肺部病变-激素治疗后好转，停用后加重？LA（+）Case 1（Cont）重要发现 诊断明确为播散性分枝杆菌感染诊断明确为播散性分枝杆菌感染 脑膜炎脑膜炎 心内膜炎心内膜炎 ARDS？例1给我们的启示 部分FUO病原学培养应包括分枝杆菌 结核感染不能除外者；有免疫抑制基础疾患者；普通培养阴性，感染高度怀疑者；多系统受累病因不明者 病例举例（2）杨，女，32岁；发热5月，加重3天；各种抗菌素治疗无效；WBC，ESR 60mm/h，外院UCG（），多次血培养（）；拟“成人Still病”予强的松治疗（30mg/d14d20mg/d21d 40mg/d5d 30mg/d7d）;幼儿期发现先天性心脏病，未诊治；T40.1，WBC 22.1109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185109/L；Case 2（Cont）UCG：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺损（左向右分流），三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生物形成，重度三尖瓣关闭不全，中重度肺动脉高压（74mmHg）；血培养：血链球菌；先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治疗3周无效；08-7-14三尖瓣置换术，室缺修补术；Case 2（Cont）术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着，最大1012mm，脆，易碎，并覆盖部分室间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。右室游离内壁纤维化明显，表面附着炎性纤维沉积物。病理诊断：部分退变的心瓣膜组织，可见坏死、钙化及炎细胞浸润，瓣膜缘有炎性渗出物、坏死物及菌落。例2带给我们的启示 病原学检查意义重大 Stills病的诊断需除外其它病因 病程中必要的检查需要重复 血培养，UCG 重视病史及体格检查 病例举例（3）F60,因发热3天于2008-6-6入院 3天前无明显诱因畏寒、寒颤，Tmax39，伴有咽痛、右上腹部、全身疼痛、头痛 WBC 11.37109/l，NE%92.4%，HGB133g/l 胸片提示双肺纹理增粗 血培养9h回报ESBL（-）肺炎克雷伯杆菌 既往：2007-6-4因壶腹高分化腺癌手术 2008-5-28复查腹部增强CT未见明显异常，肿瘤标志物正常。入院诊断 血流感染 壶腹部高分化腺癌whipple术后 病例举例（4）孟，女，56岁，山东籍，农民；反复发热9月；2007年2月起发热，T38.7，伴畏寒、寒战、乏力、头痛等，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等；WBC 10.3109/L，Hb 61 g/L，Plt 111109/L，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/L；20074胸部CT：左肺下叶占位；拟“重感冒、巨幼贫、慢性溶血性贫血、肺隔离症伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、头孢、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先锋霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及强的松等治疗无效；拟“肺隔离症”拟手术，但因发现Plt 73109/L手术暂缓，遂入内科病房；Case（Cont）2007-11-7CT引导下经皮肺穿刺活检，病理回报：大量炎细胞浸润，坏死物中可见真菌菌丝，考虑曲霉菌。特染：六胺银（），PAS（），AFB（）；2007-11-16开始米卡芬净抗真菌治疗，11-22起体温正常后仍反复有间断发热，12-1开始AmpB治疗；发热控制不满意，肿瘤仍不能除外 Case（Cont）12-17行左下肺叶切除术，术中见左肺下叶一占位，约44cm大小，质韧；病理诊断：（左下）肺组织显急性及慢性炎，脓肿形成，可见大量真菌菌丝团，考虑为真菌感染。特染：六胺银（），PAS（）。术后AmpB治疗2周，后改口服伊曲康唑0.2/d门诊随诊；不要被表面现象所束缚不要被表面现象所束缚 病例举例（）F31 2004年行隆鼻手术（固态硅胶假体）。2008-1“双鼻堵、嗅觉丧失、脓涕倒流、伴头痛2月”CT：双筛窦、左颌上窦、左蝶窦可见软组织密度影 拟“鼻窦炎”局麻下经鼻内窥镜下行双鼻窦手术。术后病理：鼻息肉、炎性坏死组织。术后1月后出现左鼻背肿胀、疼痛、间断发热（T38）。2008-7摘除隆鼻假体。血常规正常，EST51mm/h，CRP15mg/l 2008-7再次行手术，术后病理：（鼻腔、鼻窦）慢性鼻炎及鼻息肉。术后发热，T40，行鼻腔坏死物质病理；炎性渗出物及念珠菌感染。2008-9再行手术。术后病理：（鼻腔）NK/T淋巴瘤，AE1/AE3(-),CD3(+)、CD68(+)，NK（），vimt（）。例5带给我们的启示 表面现象有时是假象 FUO有时靠停药，有时靠停药，而不是加药来解决而不是加药来解决 病例举例（6）F28，因发热，因发热2月于月于2006-12-20日住我院。日住我院。Tmax38。院外：院外：Hb120g/dl，WBC 8.51109/L，PLT244109/L CRP68.8mg/L ESR 29mm1h TTE：先心，室缺：先心，室缺 抗炎治疗有效但停药反复。抗炎治疗有效但停药反复。我院：我院：血培养：马肠链球菌。血培养：马肠链球菌。TEE：右室赘生物形成：右室赘生物形成（78mm）。）。予予PNG，丁卡，丁卡，IV。体温正常体温正常2周后又复发热，周后又复发热，Tmax39，改为万古霉素，改为万古霉素，体温正常体温正常1周后反复。周后反复。Hb123g/dl，WBC 12.5109/L，G82.8%，EOS 一直正常，一直正常，PLT529109/L；CRP74.8mg/L。1月月25日停用所有抗生素，日停用所有抗生素，1月月28日起体温正常。日起体温正常。2007-2-8出院。出院。例6带给我们的启示 药物热并不都伴有皮疹、嗜酸细胞增多、肝损害等 药物热的表现可以和感染本身的表现非常类似 临床医生要考虑到此病的可能，在下述情况下可考虑停药观察 病情稳定 诊断明确 严密观察 凡事均有局限凡事均有局限 病例举例（7）叶，男，36岁。发热3月余，发现肺内结节、视力下降2月余。Tmax 40.2 WBC 2.8109/L、NEU 1.83109/L ALT 101U/L CRP 50.3mg/L ESR 25mm/h 胸部CT示“双肺野散在大小不等结节样高密度影，边缘不光整”头颅MRI示：左额叶多发片状异常信号，表面脑膜异常强化，考虑脑膜炎可能大，右侧中耳乳突炎、蝶窦炎 Case 7（Cont）HRCT：结节影增多增大 CT引导下肺穿刺活检：灰白色实质性组织两条 病原学检查（-）病理示：显轻度慢性炎（5-23）两性霉素B抗真菌治疗 例7给我们的启示：临床表现、影像学检查都可以是非特异性的 病理学检查也需要不断重复 病例举例（8）(2010 年CPC)(F24,发热5年)时间时间 症状体征症状体征 辅助检查辅助检查 诊断诊断 治疗治疗 治疗反应治疗反应 20035-20059 发热Tmax 39.0，膝踝关节痛，影响行走 伤寒 抗感染、中药 效不佳，间断低热，膝关节痛 20059 发热，Tmax 38.5，双下肢、腰骶部、肩胛骨疼痛明显；咳嗽、咳黄脓痰 结