上消化道大量出血.ppt

上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 一、定义一、定义 上消化道出血上消化道出血 胃胃 胆道胆道 胰腺胰腺 食管食管 十二指肠十二指肠 系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现 为呕血和黑便。为呕血和黑便。胃空肠吻合术后的空肠病变胃空肠吻合术后的空肠病变 上消化道大量出血上消化道大量出血 上消化道上消化道大量出血：指数小时内失血量大量出血：指数小时内失血量超过超过1000ml或或循环血量的循环血量的20%.临床表现：呕血和（或）黑粪，常伴血容量减临床表现：呕血和（或）黑粪，常伴血容量减少而引起急性失血性周围循环衰竭，严重者导少而引起急性失血性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克、危及病人生命。致失血性休克、危及病人生命。本病是本病是临床的危急重症临床的危急重症。二、病二、病 因因 最常见病因：最常见病因：1、消化道溃疡消化道溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎 3、食管胃底静脉屈张破裂、食管胃底静脉屈张破裂 4、胃癌、胃癌 （一）上消化道疾病（一）上消化道疾病 1、食管疾病和损伤、食管疾病和损伤：食管炎、食管癌、食管溃疡；食：食管炎、食管癌、食管溃疡；食管异物、器械检查管异物、器械检查 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌、：消化性溃疡、胃癌、急性糜烂出急性糜烂出血性胃炎、血性胃炎、胃血管瘤。胃血管瘤。3、空肠疾病、空肠疾病：胃空肠吻合术后空肠溃疡胃空肠吻合术后空肠溃疡 二、病二、病 因因 （二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 1、肝硬化、肝硬化 2、门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、肝癌肝癌 二、病二、病 因因 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 1、胆道出血：结石、炎症、癌症、蛔虫症、胆道出血：结石、炎症、癌症、蛔虫症 2、胰腺病变累及十二指肠：胰腺癌、胰腺病变累及十二指肠：胰腺癌 二、病二、病 因因 （四）全身性疾病（四）全身性疾病 1、血液病：、血液病：白血病、血友病等白血病、血友病等 2、尿毒症、尿毒症 3、血管性疾病、血管性疾病 4、结蒂组织病：、结蒂组织病：SLE 5、应急性溃疡：败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、应急性溃疡：败血症、休克、创伤、手术、精神刺激 6、急性传染病：钩体病、急性传染病：钩体病 二、病二、病 因因 三、临床表现三、临床表现Clinical presentation 1、呕血、便血、呕血、便血 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3、发热、发热 4、氮质血症、氮质血症 5、血象改变、血象改变 1、呕血与黑粪呕血与黑粪：特征性表现：特征性表现 一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速度快，速度快，亦可有呕血。亦可有呕血。呕血呈鲜红色或血块：提示出血量大呕血呈鲜红色或血块：提示出血量大 呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色：黑粪：柏油样：黑粪：柏油样：1、呕血与黑粪呕血与黑粪：特征性表现：特征性表现 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现 严重时呈休克状态：全身脏器缺血缺氧表现严重时呈休克状态：全身脏器缺血缺氧表现 早期：脉细速、脉压变小早期：脉细速、脉压变小 休克状态休克状态：生命体征改变：生命体征改变 面色、皮肤：面色、皮肤：面色苍白、面色苍白、口唇发口唇发 绀、呼吸急促、绀、呼吸急促、皮肤湿冷、外周静脉塌陷皮肤湿冷、外周静脉塌陷 神智：精神萎靡、神智：精神萎靡、烦躁不安、神志不清烦躁不安、神志不清 血压、脉搏、尿量：血压、脉搏、尿量：3、发热：、发热：大量出血后大量出血后24h内出现内出现：34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血 休克时间过长休克时间过长 或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭 （1）肠源性氮质血症肠源性氮质血症 5、血像变化、血像变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数 若持续增高，提示继续出血若持续增高，提示继续出血（3）WBC数数 （一）实验室检查：（一）实验室检查：1、血常规：、血常规：RBC、WBC、Pt、Hb、血细胞比容、血细胞比容 2、肝肾功能、肝肾功能 3、OB试验：阳性：试验：阳性：5ml（二）内镜检查：胶囊内镜；（二）内镜检查：胶囊内镜；胃镜检查胃镜检查:最常用和最常用和最可靠最可靠的方法的方法 可判断出血的部位、病因、及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因、及内镜下止血治疗。四、实验室及其它检查四、实验室及其它检查 5 5、钡餐检查、钡餐检查 现少用，基本被胃镜检查所替代。现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌仅用于：胃镜检查有禁忌 疑病变在降段以下者。疑病变在降段以下者。不愿胃镜检查者不愿胃镜检查者 四、实验室检查四、实验室检查 5 5、其他检查、其他检查 选择性动脉造影选择性动脉造影 小肠镜检查小肠镜检查 胶囊内镜等胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。主要用于原因不明的小肠出血。四、实验室检查四、实验室检查 是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?五、诊断思路五、诊断思路 诊断根据：诊断根据：上消化道出血临床表现、有出血的病因、上消化道出血临床表现、有出血的病因、实验室及其它检查支持实验室及其它检查支持 1、临床表现：呕血、黑粪、临床表现：呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭表现失血性周围循环衰竭表现 2、呕吐物或、呕吐物或OB试验强阳性试验强阳性 3、Hb、RBC、红细胞比容、红细胞比容 4、胃镜胃镜首选首选：确诊：确诊（2448hr）（一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立 （二）（二）鉴别诊断鉴别诊断 1 1、排除消化道出血以外的因素、排除消化道出血以外的因素 鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血 咯血咯血 药物、食物引起的黑粪：药物、食物引起的黑粪：动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。2、上消化道大量出血的早期识别、上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快，早少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑期可无呕血及黑 粪，仅有周围循环衰竭表现。何种原因引起的休粪，仅有周围循环衰竭表现。何种原因引起的休克。克。早期识别早期识别:直肠指检：可发现尚未排出的黑粪，直肠指检：可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。有助于早期诊断。3、区分上消化道出血与下消化道出血、区分上消化道出血与下消化道出血（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 4、出血病因的诊断：、出血病因的诊断：原有有肝硬化病史者，弄清什么原因引起出血原有有肝硬化病史者，弄清什么原因引起出血 （三）出血量的估计；见书（三）出血量的估计；见书252页页 1、根据临床表现、根据临床表现 粪便隐血（）粪便隐血（）黑粪黑粪 呕血呕血 周围循环衰竭周围循环衰竭 1000ml 400500ml 250300ml/次次 5070ml/日日 510ml/日日 出血量出血量 出血量出血量 胃内积血胃内积血 出血量出血量 出血量出血量 全身症状全身症状 最有价值的标准最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率动态观察血压和心率、周围循环状况的观察：、周围循环状况的观察：根据根据Bp、P动态观察动态观察 1）体位变化：平卧体位变化：平卧半卧位半卧位 1520mmHg、P10 次次/分、分、症状：头晕、出汗、晕厥示血容量明显不足，症状：头晕、出汗、晕厥示血容量明显不足，需紧急输血需紧急输血。2）120次次/分。分。伴休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷伴休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷 四肢冰凉示严重大量出血，四肢冰凉示严重大量出血，需积极抢救需积极抢救。（三）出血量的估计（三）出血量的估计（三）出血量的估计（三）出血量的估计 、根据输血、输液后的患者病情稳定情况、根据输血、输液后的患者病情稳定情况 4、Hb、RBC变化：不能反应早期急性出血，变化：不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。且受出血前有无贫血的影响。（四）出血是否停止的判断（四）出血是否停止的判断 继续出血或再出血征象继续出血或再出血征象（1）呕血、黑粪情况：）呕血、黑粪情况：反复呕血，反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色、甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色、黑粪次数增多、黑粪次数增多、粪质稀薄、色泽转为暗红色，伴粪质稀薄、色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：）周围循环衰竭表现：经充分补液输血经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶后无明显改善，或虽暂时好转又恶 化，血压波动、中心静脉压不稳定化，血压波动、中心静脉压不稳定（3）血像变化）血像变化：Hb、血细胞比容、血细胞比容、RBC继续下继续下 降，网织降，网织红细胞持续增高。红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高持续或再次升高（四）出血是否停止的判断（四）出血是否停止的判断（5）门静脉高压的病人）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂原有脾大，在出血后常暂 时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止 （五）出血的病因诊断（五）出血的病因诊断 1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断 慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛 出血前有诱因且疼痛加剧出血前有诱因且疼痛加剧 出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 药物史药物史 酗酒史酗酒史 应急状态应急状态 消化性溃疡消化性溃疡 有肝硬化病史、门脉高压表现有肝硬化病史、门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血（五）出血的病因诊断（五）出血的病因诊断 突然呕出大量鲜红色血液，不易止血突然呕出大量鲜红色血液，不易止血 门脉高压表现门脉高压表现 40岁、男性岁、男性 渐进性食欲下降、腹胀、上腹部持续疼痛渐进性食欲下降、腹胀、上腹部持续疼痛 进行性贫血、消瘦、肿块、病检进行性贫血、消瘦、肿块、病检 胃癌胃癌 四、治四、治 疗疗 TreatmentTreatment 一般急救措施一般急救措施 补充血容量补充血容量 止止 血血 治疗并发症治疗并发症 治疗原发病治疗原发病 治治 疗疗 措措 施施 手术治疗手术治疗 （一）一般急救措施（一）一般急救措施 1、卧床休息：侧卧位、头偏向一侧、卧床休息：侧卧位、头偏向一侧 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 3、吸氧、吸氧 6、活动性出血时暂禁食、活动性出血时暂禁食 5、严密监测：、严密监测：Bp、P、R、尿量、尿量、神志、呕血与神志、呕血与 黑粪量、黑粪量、Hb、RBC、BUN等。等。4、镇静、镇静 1、立即开放静脉：、立即开放静脉：2、立即配血、立即配血 3、快速输液：药物（、快速输液：药物（NS、林格、右旋糖酐）、林格、右旋糖酐）必要时紧急输血必要时紧急输血 紧急输血指征紧急输血指征:（1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、Bp 1520mmHg 心率心率 10次次/分分（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%）（3）失血性休克）失血性休克（4）Hb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%（二）（二）迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首放在一切治疗措施之首 注意：注意：（1）补液遵循原则：）补液遵循原则：先盐后糖先盐后糖 先晶后胶先晶后胶 先快后慢先快后慢 见尿补钾见尿补钾（2）避免输液速度过快）避免输液速度过快 （二）（二）迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首放在一切