上消化道出血讲课.ppt

上上 消消 化化 道道 出出 血血 诊诊 治治 南京医科大学附属淮安一院南京医科大学附属淮安一院 消化科消化科 戴伟杰戴伟杰 简简 介介 发生于Treitz韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。临床表现临床表现 呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。呕血 上消化道短时间内超过250ML出血。是否为呕血？诱因？病史？呕血量？呕吐物性质？临床表现临床表现 黑便 提示每日出血量达50-70ml以上。血液中的血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁，导致大便颜色变黑呈柏油样。一般上消化道出血容易导致黑便，但下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。有黑便就有消化道出血？临床表现临床表现 黑便 可以帮助我们判断 出血部位？出血是否停止？临床表现临床表现 失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。氮质血症 血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUN40mg/dl，3-4日正常。周围循环衰竭肾小球滤过率降低 严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析治疗 临床表现临床表现 发热 中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。血象变化 早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 32hr：HB稀释达最大程度 WBC：出血后增高。止血后2-3天恢复正常 常见病因常见病因 消化性溃疡(十二指肠和胃)33-51%食管和胃静脉曲张 23-33%Mallory-Weiss 综合征 3-10%胃或十二指肠糜烂 1-19%血管瘤 0-7%肿瘤 1-5%1.消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不多。出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。2.门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高 诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤 曲张静脉;B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；C、合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静脉梗阻，进一步增高门脉压力。门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致 3.急性胃黏膜病变 在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展，约45日后，黏膜出现 较广泛而深的病变引起呕血和黑 便。4、胃肿瘤 常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。5.胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病 6、其他：急性胃炎、食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）食管疾患 胃血管性疾病 血管瘤 动静脉畸形 胃黏膜下横径动 脉破裂出血，发生率为消化道出血病 因的0。28%，老年人多见。病势凶险。胆道出血 特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸 胰腺疾病 消化道邻近器官的病变 遗传性疾病 憩室病 感染性疾病 全身性疾病 诊 断 出血诊断的确立出血诊断的确立 1、早期、早期(识别识别)2、排除消化道以外的出血、排除消化道以外的出血（1）排除来自呼吸道出血）排除来自呼吸道出血（2）排除口、鼻咽喉部出血）排除口、鼻咽喉部出血（3）排除进食引起的黑便）排除进食引起的黑便 出血量估计出血量估计 1、大便隐血阳性：、大便隐血阳性：5-10ml /天，天，2、黑便、黑便：50-100ml/天天 3、胃内积血量在、胃内积血量在250-300ml可呕血可呕血 循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量:400ml可循环衰竭，可循环衰竭，30%休克休克 4、总量、总量=呕血呕血+黑便次数每次量黑便次数每次量 5、血红蛋白下降数血容量、血红蛋白下降数血容量 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 呕血与黑便次数呕血与黑便次数 周围循环衰竭改善周围循环衰竭改善 血象的改变血象的改变 尿量和尿量和BUN变化变化 出血的病因诊断出血的病因诊断 上消化道出血上消化道出血 胃镜胃镜 下消化道出血下消化道出血 肠镜肠镜 小肠出血小肠出血 全腹部全腹部CT 胶囊内镜胶囊内镜 肠系膜动脉肠系膜动脉 造影造影 小肠镜小肠镜 诊 断 治 疗 一般急救措施：监护、吸氧、观察生命体征、一般急救措施：监护、吸氧、观察生命体征、止血药物、积极补充血容量止血药物、积极补充血容量 紧急输血指标：紧急输血指标：（1）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。加快。（2）收缩压低于）收缩压低于90 mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%）。）。（3）血红蛋白低于）血红蛋白低于7g/l 或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%。治 疗 非静脉曲张出血非静脉曲张出血-消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见 1、去甲肾上腺素：、去甲肾上腺素：8%的去甲肾上腺素加入冰盐水的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml中分次口服收缩小动脉，作用短暂。中分次口服收缩小动脉，作用短暂。2、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药 质子泵抑制剂质子泵抑制剂-奥美拉唑，奥美拉唑，40-80mg/日，静注；兰索拉日，静注；兰索拉唑唑 H2受体阻断剂：雷尼替丁受体阻断剂：雷尼替丁300mg/D，法莫替丁法莫替丁40-80mg/D iv。血小板止血作用当血小板止血作用当PH6时才发挥作用时才发挥作用 3、血管加压素、血管加压素 10-20U，iv，继以继以0.2-0.4u/min维持。维持。生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 ：奥曲酞：奥曲酞 0。1mg Q8h 胃镜治疗：胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药、去甲肾上腺素活动性出血或暴露血管：喷洒止血药、去甲肾上腺素或凝血酶局部注射于出血灶中、周边黏膜下注射或凝血酶局部注射于出血灶中、周边黏膜下注射1：10000肾上腺素或硬化剂、热活检钳、肾上腺素或硬化剂、热活检钳、APC止血、金属止血、金属钛夹钛夹 治 疗 治 疗 食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血（1）药物治疗）药物治疗 血管加压素：血管加压素：0.2u/分分-0.4u/分静脉滴注分静脉滴注，止血后，止血后0.1u/min 副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。塞。生长抑素：奥曲肽生长抑素：奥曲肽 首剂首剂0。1mg iv，25-50ug/h静脉维持静脉维持 思他宁思他宁：半减期：半减期 短，首剂短，首剂250ug，iv，继以继以250ug/h维持维持 减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可与硬化剂结合应用。可与硬化剂结合应用。（2）气囊压迫止血 治治 疗疗 三腔二囊管三腔二囊管 食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点优点:止血效果好止血效果好 缺点缺点:痛苦痛苦 并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施 治治 疗疗（3）硬化剂治疗 静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织 常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠 治治 疗疗（4）结扎治疗术 目的：食管静脉曲张破裂出血的止血 适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张 外科治疗外科治疗 外科手术外科手术 o适应症适应症:内科治疗无效内科治疗无效 o应尽量避免应尽量避免 经颈静脉门体静脉分流术经颈静脉门体静脉分流术 o尤其适用于准备肝移植的患者尤其适用于准备肝移植的患者 治疗治疗 急性消化道出血急性消化道出血 急诊内镜、明确出血灶、出血性质 静脉曲张性出血（食管、胃底）非静脉曲张性出血 局限性出血（F Ia Ib）血管残端(F-IIa)止血后，食管脉曲张立即进入 S-EEE治疗计划 （硬化或结扎）胃底静脉曲张进行栓 塞治疗 首选注射或金属止血夹 次选其他方法 内科保守治疗 或立即手术 成功则保守治疗，失败则手术（溃疡：治疗溃疡+根除HP）组织粘合剂 或硬化止血 广泛性、大动脉出血 诊诊 断断 思思 路路 是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?出血停止了吗出血停止了吗?