与膝关节镜手术相关疾患的膝关节检查法.doc

与膝关节镜手术相关疾患的膝关节检查法 虽然每个患者都必须接受评细的检查，但有经验的医生首先能从准确的病史获得体格检查方面的切入点。无论是急性损伤还是劳损伤（overuse injury），都应该详细询问患者受伤的时间、地点（包括场地情况）、伤时情况（伤时的活动情况、受伤机制、膝关节的位置、直接撞击伤或非撞击伤、疼痛情况、有无响声、有无交锁以及关节的肿胀情况）、能否接着活动，反复损伤的患者还应询问清各次受伤的情况、治疗情况、伤情转归及目前的主要症状。2, 8 在膝关节损伤中需要注意的以下一些重要病史（第一次损伤时情况尤为重要）： 1、响声 (Pop)：受伤时有无听到响声。在膝关节损伤中听到听声，可能性最大的是前交叉韧带断裂。内侧副韧带断裂、髌骨脱位或半脱位，有时也可以伴有响声。 2、脱膝感 (Giving way)：有些患者常常叙述觉得自已大腿和小腿分开好象膝关节错位的感觉，在交叉韧带断裂、髌股关节疾患及后外侧不稳的患者中最多见。 3、交锁 (Locking)：交锁最常见于半月板损伤的患者，有时游离体、剥脱性骨软骨炎以及髌股关节紊乱的患者也常有类似情况发生，所有每次交锁出现的位置和解锁的情况均要详细询问。一个频繁出现且固定于内或外关节隙的交锁常指示该关节隙内的半月板损伤，而关节游离体的交锁感则多是随其移动不断变换位置。有的髌股关节软骨明显损伤的患者，也会有交锁感，但并不是真正的关节交锁。 4、疼痛的部位 (Location of pain)：准确检查患者所述的疼痛部位也有助于医生了解其损伤结构。 5、积液情况 (Effusion)：要详细记录患者从伤后到发现关节肿胀的时间，伤后立刻发生的肿胀多提示关节内骨折、骨软骨骨折、软骨切线骨折、髌骨脱位等损伤，而前交叉韧带损伤多在伤后4-12小时内出现关节积液，而半月板损伤引起的关节积液则多在伤后1天或数天内发生。而肿胀的消退时间也可能会有所差异，半月板损伤的积液多在2-3周内消退。而前交叉韧带损伤等严重的关节内损伤积液在伤后1个月后仍然可能存在。2, 3, 8 6、伤后能否坚持活动 (Disability)：如半月板损伤、单纯内侧副韧带损伤等膝关节损伤患者在伤后仍能坚持活动，如行走、运动等；而前、后交叉韧带损伤、膝关节联合伤、关节内骨折的患者则几乎不能再坚持活动，多主诉有剧烈的疼痛或无力惑。 7、多次重复损伤后的膝关节功能恢复情况（恢复行走、运动的时间，恢复的运动强度等），以及症状（如积液、交锁、弹响）的转归情况:是否出现不稳感，对剧烈运动及日常生活的影响以及治疗后的情况也要详细了解。 在仔细询问了上述情况后，我们应有重点地开始对患者进行详细的物理检查。 膝关节检查最重要的几点：①要按一定的次序以防遗漏；②双侧对比，最好先检查健侧；③不应孤立膝关节，而要把它作为下肢整体中的一部分来检查，有时一些髋关节及踝关节的疾患也会引起膝部症状，要注意区分，所以检查前要简单检查髋关节予以排除；④尽量多暴露肢体；⑤按望诊、触诊、测量、动诊以及特殊检查顺序进行。 望诊 1、 畸形 (Deformity)： ①膝内、外翻畸形：正常膝关节小腿有10°-15°的外翻角度，如果大于此角度，即为膝外翻畸形；相反，小腿翻向内侧成角，即为膝内翻畸形。多为幼时佝偻病所致，亦可由于炎症或外伤后骨骺早期融合，或骨折畸形愈合所致。老年骨关节病患者也常有此改变。 ②膝关节屈曲畸形：可发生于关节病、类风湿、膝关节结核的晚期、膝关节粘连患者，以及半月板损伤或关节内游离体等所致的关节交锁的患者。一些关节内的囊肿如交叉韧带囊肿、半月板囊肿及后关节囊处肿物如胸窝囊肿也可以引起屈曲受限。 ③膝关节过伸畸形：膝关节正常时可有5°左右的过仲。正常人也可超过10°（如女性及关节松驰症等），但双侧对称。当股四头肌萎缩、股四头肌长期无力、关节内韧带断裂引起的关节松驰等情况下可出现非对称性的异常过伸。 2、 髌骨位置及形态的变化： 髌骨的形态变化可有大髌骨、小髌骨。位置正常可有高位髌骨、低位髌骨。最易发现的是髌骨不在原位而脱于一侧时，是髌骨脱位的征象，多向外侧脱位。 3、 皮肤： ①颜色：有无异常，发红多为炎症征象；②瘀斑：骨折、关节囊、韧性损伤；③色素沉着：可具于长期理疗，热敷或中药熏洗，骨肉瘤患者有的也可出现色素沉着；④窦道：距离关节较近者通常为膝关节结核，离关节较远者慢性骨髓炎可能性大，有时一些外伤或关节镜术后入路的滑膜疝也可以在皮肤形成窦道；⑤血管怒张：要注意除外骨肉瘤（腹骨远端或腔骨近端）；⑥体癣：牛皮癣性关节炎多发生；⑦汗毛增多：关节长期固定后及膝关节结核常见。1, 4 4、 股四头肌萎缩： 膝关节内器质性病变的标志之一就是股四头肌的萎缩。尤其股内侧肌萎缩，它较早出现并指示关节内有损伤的客观体征之一。 5、 肿胀及肿块（Puffiness）： 首先要确定的是肿胀是关节内还是关节外的，此外也要区别全膝关节肿胀或是膝关节内局部肿胀，此肿胀为软组织肥厚肿胀，还是膝关节腔积液肿胀，然后区别其性质（囊性或实性度，波动感等）。 （1） 全关节肿胀 ① 关节内积液 由于髌上囊与关节相通关节内积液或积血多时髌上囊及整个膝内，外侧弥漫性肿胀，显示全关节饱满。可是于急性创伤性滑膜炎，风湿性、类风湿性关节炎的急性期，通关节的骨折及关节内骨折、软骨切线骨折，骨关节病，血友病结核性滑膜炎等。 ②关节滑膜肿胀（弥漫性） 软组织厚（滑膜肥厚）可表现为膝关节伸直时，在髌骨外侧可见梭形肿胀，膑韧带两侧俗称“膝眼”处凹陷消失等表现，触诊可 有助于其鉴别。 （2）关节外肿胀及肿物 ① 关节前方伸膝装置附近肿胀： a. 髌骨前方凸起：此处是髌前滑囊部位，多为髌前滑囊炎所致。 b. 髌骨外上方凸起：考虑二分髌骨可能性大。 c. 髌腱前方：髌下滑囊炎好发部位。 d. 胫骨结节处肿胀：胫骨结节骨软骨炎或消囊炎。 e. 髌腱两侧脂肪垫处肿胀: 可是于脂肪垫肥厚或脂肪垫炎。 ② 关节间隙的限局性肿胀：多见于半月板损伤、半月板囊肿等。其特点为肿胀光滑有韧性，前后往较上下往大，随膝关节屈伸活动变化，伸直时增大，屈曲时变小或消失。一些关节游离体成带蒂的滑膜结算，也可以出现在关节隙处。 ③ 内侧股骨髁处肿胀：内上髁处内侧副韧带上止点处可有硬的突起，可能是内侧副韧带伤后钙化（Pellegrini-Steida病），内侧副韧带上方多为内侧副韧带浅深层间的滑囊炎。 ④ 内侧胫骨髁处肿胀：胫骨内髁下方及鹅足处肿胀疼痛，多为鹅足下滑囊炎，多在跑跳或运动过多后发生，也可见于内侧半月板损伤其边缘与关节囊分离所致的一种特殊类型的半月板囊肿，MRI有助于鉴别诊断。7 ⑤ 外侧肿物：多位于腓骨小头上方，外侧副韧带与髂胫束及股二头肌腱形成的三角区域内，多由于滑囊炎、肌腱炎等膝外侧疼痛综合征所致。 ⑥ 关节后方腘窝部肿胀：最常见的是腘窝囊肿，（多于关节相通，伴随骨关节病、内侧半月板明显破坏等疾患发生，又称Baker’s cyst）；半膜肌滑囊炎及局部的腱鞘囊肿，二者往往纵形分布；有一些腘血管的扩张或畸形也可在腘窝处形成肿块。 6、 膝关节附近的下凹异常： 下凹通常都是由急性损伤所引起的，膝关节处的下凹异常因部位而异，（以伸膝装置损伤多见）：a髌骨骨折； b 股四头肌腱；c髌腱； d 胫骨结节撕脱骨折。屈膝后更明显，并且可通过触诊以及X线检查帮助诊断。 另一种下凹可见于胫骨近端塌陷（Sag sign）：病人仰卧，屈髋、屈膝90°、足支撑于床上，胫骨近端向后下塌陷即为阳性，注意双侧对比，后十字韧带断裂的患者常见。 触诊 1、 皮肤温度：皮温检查时，以示指中指指背测温或皮温计，从踝向上或从髋部向下逐渐测查。温度高时，多为炎症（感染性、创伤性以及术后反应）。恶性肿瘤亦多见皮肤温度增高。 2、 软组织：检查膝关节周围肌肉的韧度、关节囊的韧度及厚度。慢性滑膜炎患者关节囊韧度增加，有肥厚感；类风湿、结核的患者更明显，结核性滑膜炎患者有硬韧性感，似橡皮；色素绒毛结节性滑膜炎患者韧度如海绵，有时还可及结节状物；而关节内积血的患者扪之呈揉面感。1, 4 3、 肿物：触诊时要分清肿物的性质，有无压痛，以及其与关节囊、关节腔的关系，有无波动感。（疾病鉴别详见前望诊中肿胀及肿物一节） 4、 下凹：根据其位置，要仔细触清空虚的部位，分辨其与其它组织的联系，辅以X线片根据髌骨位置区别是髌骨骨折、股四头肌腱断裂（髌骨下移）、髌腱断裂（髌骨上移）等损伤。 5、 关节内活动肿物：患者自述关节有活动肿物出现，常可触及，有时有交锁现象。检查时可触及活动的硬性肿物，用手指按压多可移动或消失（突然），称之为关节内游离体或关节鼠。有时一些带蒂的滑膜肿物，如色素绒毛结节性滑膜炎单结节型或弥漫型中结节较大者，也可在关节内触及，但其通常伴有滑膜增厚，而且位置固定。 6、 摩擦感：在骨关节炎或髌股关节软骨损伤的患者，屈伸活动关节时可在髌骨上方触及摩擦感，有时甚至可听到声响；髌腱腱围炎的患者有时也可在活动关节时感觉到吱喳响声或轧砾感。 7、 压痛 （1） 髌骨的压痛 a. 压髌试验：患者仰卧，腘窝后垫薄垫或检查者用拳头垫于腘窝处，另一手掌垂直按压髌骨。如髌骨下出现疼痛，考虑为髌骨软骨病或滑膜皱襞嵌入髌股关节内。 b. 磨髌试验（髌骨软骨摩擦试验）：操作手法同上，按压髌骨或术者前后错动按压，或令患者屈伸膝关节，髌骨下有粗糙摩擦感即为阳性，患者一般伴有明显疼痛感。 c. 髌骨边缘指压痛：医生一手将髌骨向对侧推起，检查手于翘起的髌骨边缘由上至下按压。如出现疼痛即为阳性，髌骨软骨病及滑膜炎患者多为阳性。 d. 髌尖压痛：在髌尖髌腱止点处按压轻刮，如出现疼痛即为阳性。髌尖末端痛或跳跃膝患者多见；伸膝筋膜炎患者也可出现，但多伴有髌腱两旁压痛。髌尖处取骨后的患者（如应用B-P-B重建ACL）亦可有局部轻压痛，并可触及局部的缺损区。 e. 股四头肌腱髌骨止点处压痛：跳跃膝患者、股四头肌腱末端病患者多见。 f. 髌骨表面压痛：两分髌骨的压痛多见于髌骨外上；髌前滑囊炎 患者也可有压痛。 g. 胫骨结节压痛：胫骨结节骨骺炎及局部取骨后（如应用B-P-B重建ACL）患者多见，髌腱下端及胫骨结节内侧压痛多见于PCL损伤患者（并可见局部淤斑）。 （2）股骨滑车压痛：患者仰卧位极度屈膝，此时股骨滑车全部从髌骨下闪出，表面仅股四头肌腱覆盖，可通过直接按压来帮助诊断其软骨软伤。压痛明显者多见于①滑车软骨损伤②假性髌骨软骨病（滑车内上方滑膜血管翳侵入）。 （3）股骨内、外髁及胫骨内、外髁的压痛：沿股骨及胫骨髁的关节面及边缘骨突按压，记录压痛准确部位，有助于关节软骨损伤，骨折等诊断。 （4）腘窝压痛：有滑膜炎的患者多见；后交叉韧带损伤的患者主要体征之一即为腘窝部胫骨平台后方的压痛；腘绳肌及腓肠肌等肌止的损伤、肌肉的损伤也可有明显压痛点。故检查时要注意腘窝各壁顺序的按压检查。 （5）膝关节内、外侧副韧带及重要稳定结构的压痛：注意要从内、外侧副韧带上、下止点及韧带实质部的压痛分别记录，因为