下肢动脉硬化闭塞症.doc

下肢动脉硬化闭塞症 下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现，是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变，结果使动脉壁增厚、僵硬和失去弹性，继发性血栓形成，引起动脉管腔狭窄，甚至发生阻塞，使肢体出现相应的缺血症状的疾病。近年来，尤其在我国，随着人民生活水平的提高，饮食结构改变以及人口老龄化进程的加速，发病率逐年提高。由于ASO常可并发高血压、冠心病和糖尿病等，严重时发生肢体坏疽，截肢率和病死率都比较高，因此越来越受到广泛重视。 下肢动脉硬化闭塞症是指病变主要侵及腹主动脉、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐形成管腔闭塞，是下肢发生缺血。主要表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、动脉搏动消失、肢体组织营养障碍、趾或足发生溃疡或坏疽。 一、 下肢动脉硬化闭塞症的病理 下肢动脉硬化闭塞症的发病基础是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化形成的确切病因目前尚不清楚，目前公认的最重要的危险因子为高血压、高血脂、吸烟及糖尿病；次要危险因子如肥胖、精神社会因素、内分泌、遗传等因素也是不容忽视。动脉硬化为全身性疾病，因而下肢动脉闭塞症常常合并其他部位如颈动脉、肾动脉、冠状动脉等疾病。 二、 临床表现 下肢动脉硬化闭塞症男女均可发生，以男性为多数，常在中年后发病。根据Fontaine分期，病程分为以下四个临床时期： 1、 轻微症状期：发病早期，多数患者无症状，或者轻微症状，如患者怕冷。肢端感觉异常，行走疲劳等。 2、 间歇性跛行期：间歇性跛行是下肢动脉硬化性闭塞症的特征表现也是常见的症状。当患者行走一段距离时，由于缺血缺氧，小腿的肌肉痉挛、疼痛及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻，症状缓解，才能继续活动，如再行走一段距离，症状又重复出现。 3、 静息痛期：当动脉进一步狭窄，而侧枝循环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛部位多为患肢前半足或趾端，夜间及平卧时容易发生。此期患肢常有营养性改变，表现为皮肤菲薄呈蜡纸样，指甲生长缓慢且变形增厚，患足下地时潮红，但上抬时又呈苍白色，小腿汗毛稀少、肌肉萎缩等。 4、 组织坏死期：当患肢皮肤血液灌注连最基本的新陈代谢都无法满足时，以致轻微的损伤也无法修复时，则出现肢端溃疡，趾端或受压部位易发生，严重者发生肢体坏疽。 下肢动脉硬化闭塞自然病程：如果病情未予控制，任其发展，间歇性跛行患者5年生存率约50%，静息痛患者5年生存率约30%，生存率低常与患者伴有心脑血管疾病等全身因素有关，患者本身的基础疾病（高血压、高血脂、糖尿病）没有引起患者或医师的足够重视。 三、 检查方法 1、 Buerger试验：平卧抬高下肢45°，持续60″，肢体远端保持淡红色或轻微变浅色，如呈苍白或蜡纸样色，提示肢体供血不足；再将下肢下垂于床边，正常人皮色可以在10″内恢复，如果恢复时间超过45″，进一步提示下肢供血缺乏，可以明确肢体缺血存在。 2、 动脉硬化检测：测定肢体不同平面的血压，可初步判定动脉狭窄闭塞部位和程度。正常踝/肱指数（ABI）≥1，ABI在0.6~0.8时患者出现间歇性跛行；ABI＜0.4时，患者可能出现静息痛。踝部动脉收缩压在30mmHg以下，患者将很快出现静息痛、溃疡或坏疽。 3、 彩色多普勒超声：彩色多普勒超声能显示主动脉、肾动脉、髂动脉及下肢任一节段动脉，可了解血管形态、内膜斑块的位置和厚度等。可以明确病变动脉狭窄闭塞部位、程度、斑块钙化情况。还能测定大隐静脉口径，了解分支情况。 4、 磁共振血管造影MRI：对腹主动脉及其分支、髂-股动脉和下肢动脉的狭窄闭塞等病变均能作出影像学检测。与造影剂联合使用可以增强血管内信号，提高图像质量。 5、 螺旋CT血管造影：高速螺旋CT进行3~5mm厚断层扫描，经过三维重建，可以得到动脉的立体图像，称为螺旋CT血管造影（CTA）。目前因其无创、血管显影清晰易逐渐成为下肢动脉硬化性闭塞症首选的检查方法。 6、 DSA检查：DSA检查尽管为创伤性检查，仍然是诊断动脉闭塞性疾病的金标准，下肢动脉硬化性闭塞症典型的影像学特征为：受累动脉严重钙化，血管伸长、扭曲，管腔漫性不规则“虫蛀状”狭窄或节段性闭塞。 四、 鉴别诊断 血栓闭塞性脉管炎：多发20-45岁的青壮年男性，女性患者极其罕见，60-70%患者有受寒冷、潮湿和外伤史，95%以上的患者有严重吸烟嗜好。病变主要累及四肢的中、小动脉，浅静脉和伴行静脉也常受累。一般无高血压、糖尿病及高血脂、动脉硬化病史。 五、 治疗下肢动脉硬化的理念？ 因为下肢动脉硬化是全身动脉硬化（血管老化）在下肢局部的表现，所以治疗下肢动脉硬化必须有整体观念，不能仅仅是专科治疗。不能依靠单一的治疗方法，必须通过综合治疗，稳定全身基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病等），预防心梗、脑梗的发作，再通过专科治疗，建议有效的侧枝循环，远期疗效才能更持久。 1、 通过内科基础治疗，控制基础疾病（如高血压、糖尿病、高血脂）血压控制在140/90mmhg以下，空腹血糖6.1mmol/L以下，血脂控制在正常范围，对于延缓血管病变的发生和发展有积极作用，成为临床上常用的辅助手段。 2、 动脉腔内介入治疗：在彩超引导下，经股动脉局部药物治疗，充分发挥药效，具有见效快，创伤小的优点，目的是解除血管痉挛，促进侧支循环建立，只有建立自己的侧枝循环（需要一段时间一般3-6月），才能永久改善患肢血运，远期疗效好。 3、 祛聚治疗：应用药物抗血小板凝聚，降低血液黏滞度及扩张血管，预防动脉闭塞，改善血流血供。 4、 通过血管内球囊扩张+血管支架植入：优点：短期疗效佳，能快速解决疼痛。缺点：费用贵（5-7万不等），部分血管支架再次形成血栓（术后3月-2年不等），完全堵塞血管，所以远期疗效差。 5、 通过中医中药（中药薰药）及物理治疗（磁热治疗、ROS净血治疗等），可解除血管痉挛，改善患肢血运，建立侧枝循环。