上消化道出血查房.ppt

上消化道出血护理查房 病史介绍 患者：王某某 男 53岁 浙江省天台县人 工人 已婚 初中 主诉：黑便呕吐3天 现病史：患者3天前无明显诱因下出现黑便，未重视，每天黑便，多次黑便，昨日进食后有呕吐，呕吐物为黑色胃内容物，伴头晕乏力，未再进食，今晨在117医院就诊，给予住院，后来我院，门诊以“上消化道出血”入院。入院时患者神志清，贫血貌，主诉乏力，稍有头晕，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，查体：腹软，无压痛、反跳痛，听诊肠鸣音4次/分，无呕血，未解黑便，小便自解，尿色清；予特级护理，心电监护，吸氧，禁食。生命体征：T:37至38.3 BP:90-110/60-70mmHg HR：105-125次/分 R:19-20次/分 既 往 史：患者过去体质良好。2007年发现乙肝阳性,2008年有肝炎活动病史。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史。有饮酒习惯，已饮30年，已戒2年。有吸烟习惯，每天40支，已吸30年，已戒2年。婚 育 史：患者适龄结婚，配偶身体健康。育有1子1女，子女体健。家 族 史：家族中无类似患者。父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：4哥哥，1姐姐。两个兄弟有肝病，一个兄弟有食道癌。实验室检查 血常规指标血常规指标 日期 WBC(10E9/L)N(%)RBC压积(%)HB(g/L)5月29日 13.6 80.2 25.3 87 5月30日 11.4 62.6 20.4 69 6月1日 7.9 66.5 21.8 73 6月2日凌晨 2.8 75.2 20.4 67 6月2日下午 8.5 79.9 23.4 81 6月4日 4 70.1 24.8 85 6月6日 4.2 53.6 24.9 86 实验室检查 查肝肾功能电解质：白蛋白 34.8g/L，谷丙转氨酶 61U/L，谷草转氨酶 53U/L，钾 3.48mmol/L。查CRP：超敏C反应蛋白 14.10mg/L。查PT：纤维蛋白原 1.57g/L，D-二聚体 2795ug/L FEU。肿瘤标志物无殊。大便常规+OB:+辅助检查 1、胃镜：门脉高压性胃病改变，十二指肠球部溃疡伴出血，胃角溃疡。2、CT:肝硬化，盆腔少量积液，肝VI段小结节。3、MRI:肝硬化、脾大、腹水。肝动脉期数枚结节状异常强化灶。4、B超：肝硬化，肝内多发偏强回声结节，硬化结节首先考虑，前列腺增生。5、心电图：窦性心动过速 完全性右束支传导阻滞。诊断：1.乙肝肝硬化2.上消化道出血 治疗：(乙己苏)生长抑素.氨甲苯酸.止血敏.巴曲亭.维生素K1.冰去甲肾上腺素止血,输去白红细胞纠正贫血,输血浆扩容,洛赛克制酸.护胃,西力欣抗炎,美能护肝,脂肪乳.复方氨基酸等静脉补液营养支持治疗.一一.概念概念 上消化道出血：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 大量出血大量出血 一般指在短期内失血量超出一般指在短期内失血量超出1000ml1000ml或循环血容量或循环血容量的的20%20%。主要表现为呕血和。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。量减少引起的急性周围循环衰竭。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所由于循环血容量迅速减少所 失血性周围循环衰竭一般表现失血性周围循环衰竭一般表现 严重者成休克状态严重者成休克状态 病因和诱因病因和诱因 (1)(1)上消化道疾病上消化道疾病 (2)(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病脉高压性胃病 (3)(3)上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病 (4)(4)全身性疾病全身性疾病 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 胃底食道静脉曲张胃底食道静脉曲张 破裂出血破裂出血 有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。血、水肿，片状棕褐色出血斑。二、病情评估二、病情评估 （一）资料收集：病史、年龄、用药史、生活（一）资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素习惯、身体健康状况、诱发因素 、临床表现、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救处理。时有效的急救处理。前驱症状前驱症状 呕血呕血 咖啡渣样咖啡渣样-血液经胃酸作用形成正铁血红素所血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。致。鲜红或有血块鲜红或有血块-出血量大出血量大，未经胃酸充分混合即未经胃酸充分混合即呕出呕出。黑粪黑粪 柏油样柏油样-血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁硫化铁 暗红甚至鲜红色暗红甚至鲜红色-出血量大出血量大，血液在肠内推进快血液在肠内推进快 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 起初表现起初表现:头晕乏力头晕乏力 心悸出汗心悸出汗 恶心恶心 晕厥晕厥 休克早期休克早期:P:P 脉压脉压BPBP正常正常 休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量 收缩压低于收缩压低于80mmHg，心率大于，心率大于120次次/分，脉压差变窄低于分，脉压差变窄低于2530mmHg 发热发热 T38.5T38.5，3 35d5d 氮质血症氮质血症 肠源性：尿素氮数小时肠源性：尿素氮数小时，1 12 2天达高峰天达高峰 贫血贫血 早期无变化。早期无变化。3 34h4h因组织液渗入血管因组织液渗入血管血液稀释血液稀释贫血的血象变化。贫血的血象变化。24h24h内网织内网织RBCRBC。2 25hWBC(5hWBC(肝硬化脾亢可不高肝硬化脾亢可不高)进 入 休 克 状进 入 休 克 状态态 （二）病情判断（二）病情判断 诊断依据：诊断依据：1.1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。及应激性病变。2.2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。3.3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。4.Hb4.Hb、RBCRBC 5.5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别 临床检查：临床检查：化验检查化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。细胞压积。特殊检查方法特殊检查方法 1 1 内镜检查内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法选的诊断方法.做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：(1)(1)胃镜检查的最好时机是在出血后胃镜检查的最好时机是在出血后242448h48h内进行。可内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。位进行止血。(2)(2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。有所平稳后做胃镜较为安全。(3)(3)事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。2 X2 X线钡剂造影线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过过X X线钡剂检查得以补救线钡剂检查得以补救 。出血严重程度的评估：出血严重程度的评估：出血量的估计：出血量的估计：1.1.出血量出血量5 510ml10ml粪隐血（）粪隐血（）2.2.出血量出血量5050100ml100ml黑粪黑粪 3.3.胃内储积血量胃内储积血量250250300ml300ml呕血呕血 4.4.一次出血量一次出血量400ml400ml一般不引起全身症状一般不引起全身症状 5.5.一次出血量一次出血量400ml400ml500ml500ml头昏、心慌、乏力头昏、心慌、乏力 6.6.短期出血量短期出血量1000ml1000ml周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现 出血严重程度的临床分级：出血严重程度的临床分级：程度 出血量(ml)Hb(g/L)脉搏(次/分)血压(mmHg)尿量 主要症状 轻度 100 90/6070/50 尿少 口渴、心悸、眩晕、晕厥 重度 1500(全身总 量的30%以上)120 70/50 少尿或尿闭 烦躁、意识模糊或昏迷、水肿 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 1.1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3 3日才能排尽）日才能排尽）2.2.下列情况应考虑继续出血或再出血：下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血反复呕血oror黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进便，伴有肠鸣音亢进 在在2424小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高续增高 补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下BUNBUN持续或再次增高持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血 (三）出血部位及病因的判断三）出血部位及病因的判断 首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位：首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位：1.1.比如消化性溃疡的胃痛比如消化性溃疡的胃痛 2.2.门脉高压的肝炎门脉高压的肝炎 3.3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张曲张)4.4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或 有呕血史有呕血史 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心痛或绞痛，恶心 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血特点便血特点 柏油样便，稠或柏油样便，稠或 成形，无血块。成形，无血块。下消化道出血下消化道出血 多有下腹部疼痛及多有下腹部疼痛及 排便异常病史排便异常病史 或便血史或便血史 中、下腹不适或下中、下腹不适或下 坠，欲排大便坠，欲排大便 便血，无呕血便血，无呕血 暗红或鲜红，稀，暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时不成形，大量出血时 可有血块可有血块 三三 .救治与护理救治与护理 （一）急救原则（一）急救原则 上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及上消化道大出血