健康评估重点.doc

健康评估重点 1、 症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。 2、 体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。 3、 健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。 4、 主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。 客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。 5、 病历采集中的注意事项： （1） 问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。 （2） 体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼 6、 护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。 7、 护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯（McManus）提出。1973年，美国护士协会（ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。 8、 各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现——选择题） （一）发热 一、定义 机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36～37℃） 二、病因 （1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热 （2）非感染性发热： 1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术 2、免疫性疾病：风湿热、药物热 3、内分泌与代谢性疾病：甲亢 4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎 5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血 6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等 三、发热的临床分级 1、低热：37.3℃～38℃ 2、中等度热：38.1℃ ～39℃ 3、高热：39.1℃ ～41℃ 4、超高热：41℃以上 四、临床表现 （1）发热的临床过程与特点 1、体温上升期：产热>散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒 2、高热期：产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热 3、体温下降期：产热<散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红 （2）发热对机体的影响 （3）热型及其临床意义 热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型： 1、稽留热： （1）特点：39℃～40℃以上，持续数日或数周， 24h波动<1℃。 （2）临床意义：伤寒、大叶性肺炎。 2、弛张热： （1）特点：39℃以上，24h波动>2℃,但在正常水平以上。 （2）临床意义：败血症、化脓性感染。 3、间歇热： （1）特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。 （2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。 4、回归热： （1）特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。 （2）临床意义：回归热、霍奇金病。 5、波状热： （1）特点：渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。 （2）临床意义：布鲁杆菌病。 6、不规则热（irregular fever）： （1）特点：无规律 （2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎 图示见书P16，17 四、相关护理诊断 1、体温过高 2、体液不足 3、营养失调：低于机体需要量 4、口腔粘膜改变 5、潜在并发症：惊厥 6、潜在并发症：意识障碍 （二）疼痛 一、定义 由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。 二、病因 1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。 （1）颅内病变：①感染：脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅内占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，⑤其他：偏头痛。 （2）颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。 （3）全身性疾病：感冒、高血压、贫血等 （4）神经官能症 2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛 （1）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折 （2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌 （3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死 （4）食管疾病：食管炎、食管癌 （5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤 3、腹痛 （1）急性腹痛（急腹症）：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒症 （2）慢性腹痛：①腹腔脏器慢性炎症： 慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍：尿毒症 三、临床表现 部位：皮肤痛：定位明确，躯体痛、内脏痛：定位模糊，伴牵涉痛 性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛 程度：隐痛、剧痛、钝痛 经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性 持续时间：急性疼痛，慢性疼痛 1、头痛 （1）部位：①整个头部：全身性或颅内感染性疾病； ②局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛 （2）性质：①搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；②重压感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；④剧烈头痛：急性脑膜炎；⑤慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内压增高所致 2、胸痛 （1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重； （2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射； （3）肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重； （4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重； （5）心绞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；②心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；③心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射 （6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。 3、腹痛 （1）部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素 ①上腹部：胃、十二指肠病变； ②脐周：空肠、回肠病变； ③右下腹：回盲部病变； ④下腹部：结肠及盆腔病变 （2）性质： ①胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛 ②幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解 ③胃癌：无规律性腹痛 ④胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛 ⑤小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻 四、相关护理诊断 1、急性/慢性疼痛 2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关 3、恐惧 （三）水肿 ★一、定义 液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。 二、分类 1、 隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显 2、 显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显 以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。 指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。 水肿分级： 轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷； 中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢； 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。 三、病因与临床表现 1、全身性水肿 （1）心源性水肿： 病因：右心衰竭 特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水 （2）肾源性水肿 病因 特点 肾炎 时间－晨起 部位－眼睑、颜面，全身 肾病 程度－显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水 （3）肝源性水肿 病因：肝硬化失代偿期 特点：首见于踝部→向上蔓延，多见腹水 （4）营养不良性水肿 病因：营养不良－进↓出↑ 特点：自足部→全身，伴消瘦、体重减轻 （5）其他： ①粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显 ②经前期紧张综合症：经前7－14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退 ③特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大 ④药物性水肿：与水钠潴留有关。 2、局部性水肿 （1）炎症性：局部静脉炎 （2）静脉阻塞性：肢体血栓 （3）淋巴水肿：丝虫病 四、相关护理诊断 1、体液过多 2、皮肤完整性受损 3、活动无耐力 4、潜在并发症 （四）失水 一、定义：体液丢失所致的体液容量不足。 二、病因： 1、摄水不足 2、排水超过机体调节能力 3、水钠调节机制失调 三、分类 1、高渗性失水 （1）水摄入不足：危重病人补液不足，各种原因引起的吞咽困难 （2）水丢失过多：①呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；②肾失水过多：尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿 2、低渗性失水 （1）肾失水失钠过多：①急性肾功能不全多尿期、②排钠利尿剂使用过量 （2）胃肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压 （3）其他：高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多 3、等渗性失水 （1）胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐 （2）其他：大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水 三、临床表现 分类 体重下降 表现 轻度失水 2％－4％ 疲乏、口渴、尿量减少、体位性低血压 中度失水 5％－9％ 皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心悸、血压下降 重度失水 ≥10％ 循环衰竭：少尿、脉搏细弱、收缩压显著下降 中枢神经系统功能障碍：谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏迷 （1）高渗性失水： 1、口渴明显，尿比重升高； 2、重度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷 （2）低渗性失水： 1、低钠血症：手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐 2、口渴不明显，尿比重下降， 3、血容量不足出现早而明显， 4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍 （3）等渗性失水：较早出现血容量不足的表现。 （五）呼吸困难 ★一、定义 主观：患者感到空气不足，呼吸费力。 客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。 二、病因 （1）呼吸系统疾病 1、气道阻塞 痉挛、水肿渗出 2、肺部疾病 炎症、脓肿、不张 3、胸廓疾病：畸形、积液 4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力， 5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气 （2）循环系统疾病：心力衰竭 （3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳 （4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎 （5）血液系统疾病：重度贫血 三、临床分类及特征 （一）肺源性呼吸困难 1、吸气性呼吸困难 （1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。 （2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。 （3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。 （4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。 2、呼气性呼吸困难 （1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。 （2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。 （3）病因：哮喘、肺气肿。 3、混合性呼吸困难 （1）发生机制：肺呼吸面积减少。 （2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。 （3）病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和