优势病种消渴.doc

道真县 中医院 中医优势病种消渴 道真县中医院内二科 目录 1.2012年消渴临床诊疗方案实施工作总结报告 2.2012年消渴临床诊疗方案 3. 2012年消渴临床诊疗优化方案总结 4. 2011年消渴临床诊疗方案实施工作总结报告 5. 2011年消渴临床诊疗方案 6. 2011年消渴临床诊疗优化方案总结 7.中医优势病种讨论名单 2012年度消渴病（2型糖尿病）临床诊疗方案实施工作总结报告 摘要 糖尿病属于中医“消渴”范畴，该病基本病机是阴虚为本，燥热为标，与西医治疗比较，中医在对胰岛b细胞保护和再生方面及治疗慢性并发症方面具一定优势和特长，该病的治疗难点主要在于：首先是中医中药降糖和控制血糖困难，目前尚没有能迅速控制血糖的中药方法和中药；其次是疾病疗程太长，导致患者依从性差，难以长期良好维持，使病情屡屡反复，病程更加迁延；再者是针对疾病的病因治疗如对对胰岛b细胞修复和再生，胰岛素抵抗等待纯中药治疗疗效不确定，研究不足；再有临床治疗方案欠规范，尤其是缺乏科学严谨的对临床诊疗方案的临床疗效验证和总结，针对该病的治疗难点和中医中药治疗该病的优势，中医应对该病在认真总结，深入研究突显中医特色治疗和提升中医治疗该病疗效。 正文 一，概述 T2DM的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥，养阴生津为病的治疗大法。《医学心悟 三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨，由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽，眼疾，劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀，清热解毒健脾益气，滋补肾阴，滋补肾阳等治法。 二，临床治疗现状分析 ㈠中医临床疗效分析 中医治疗该病目前缺乏临床疗效分析依据，其主要原因有二，一是罕见纯中医治疗该病。欲以中医药立竿见影地平稳地控制血糖十分困难，而一旦血糖控制不佳，或高或低都会有急性并发症发生的可能，大大增加了糖尿病的死亡率，因此而制约了纯中医药治疗该病的大胆尝试；二是缺乏对该病疗效科学，规范的临床验证。 概念性临床角度认识中医治疗该病的疗效性主要表现在改善临床症候，增加胰岛素敏感性二个方面，但仅后者有较系统的临床报道，其中以黄芪，葛根的研究报告为多且疗效良好，但缺乏与西药胰岛素增敏剂的比较的研究。 ㈡中医治疗方法评价分析 在对该病的治疗探索上，有二个方面值得关注，一是对能增加胰岛敏感性中药的筛选，临床上报告较多的有黄芪，葛根等，但缺乏系统的筛选，二是对胰岛b细胞保护和再生作用中药的筛选。 ㈢中西医治疗优势比较 糖尿病的中医治疗与西医治疗相比较无明显优势，在控制血糖方面以西医治疗为主，但在治疗慢性并发症方面中医有独特的疗效。 三 中医治疗难点 消渴中医治疗主要临床难点可以从以下几个方面进行考虑：首先是中医中药降糖和控制血糖困难，目前尚没有能迅速控制血糖的中药方法和中药；其次是疾病疗程太长，导致患者依从性差，难以长期良好维持，使病情屡屡反复，病程更加迁延；再者是针对疾病的病因治疗如对胰岛b细胞的修复和再生，胰岛素抵抗等等纯中药治疗疗效不确定，研究不足；再有临床诊疗方案欠规范，尤其是缺乏科学严谨对临床诊疗方案的临床疗效验证和总结。 四 应对策略与思路 1，由于消渴的中医治疗与西医治疗在降血糖方面相比较无明显优势，故在该病的治疗上，采用中西医结合的方法，西医以控制血糖为主，中医以中医辨证施治为主，改善临床症状，减轻，延缓慢性并发症的发展，我们已从以下几个方面着手治疗慢性并发症： ⑴中医治疗糖尿病并神经病变：中药穴位贴敷治疗，穴位注射等治疗，可以使疼痛明显缓解消失，神经源性膀胱的尿液储留减少，广泛用于糖尿病的各种神经病变。 ⑵黄芪改善胰岛素抵抗：使用黄芪注射液或黄芪颗粒可以增加组织细胞对胰岛素的敏感性，降低胰岛素水平，降低血糖，且无副作用。 ⑶中医结肠透析及中药清热解毒，糖尿病肾病治疗取得良好疗效。 ⑷中西医结合治疗糖尿病足： 1，早期在无皮肤破溃时，除了降糖，抗感染，扩血管等治疗外，给予中药内服等治疗，有利于促进活血化瘀，改善血液循环，清热解毒，此法疗效佳，应用广泛，在有皮肤破溃时，除综合治疗外，局部采取干湿交替敷药（庆大霉素，甲硝唑）的换药方法，以及给予中药内服治疗，也大大增加了疗效。 2，由于中医在对胰岛b细胞的保护和再生方面具一定优势和特长，所以我科从该病病因病机方面着手，力求寻找出具修复和再生胰岛b细胞作用的中药，从根本上解决病机，缩短病程； 3，认真进行临床验证，以不断优化和完善临床诊疗方案，以提高临床疗效性和安全性。 五，临床诊疗方案实施工作总结 我科今年积极进行消渴诊疗方案的验证及实施工作，现将工作情况简要总结如下： ㈠诊疗方案制定： 我科2012年在参照国家中医药管理局消渴诊疗方案进行临床诊疗工作，并结合科室自身特点，对消渴的诊疗方案不断丰富，进行了方案的优化。 （二）对所制定的消渴诊疗方案积极进行验证。 1，验证思路：以疗效性与安全性为验证目的；以目前该病临床难点为最大关注点，以突显该诊疗方案的疗效性和安全性；严格规范，使验证结果可信，可重复，注重中医特点，即既重视客观指标，也重视主观指标；既重视体征的改善，也重视症状的改善；在疗效验证上重视效果的评价，诊疗方案执行的规范性及可操作性及中医特色评估，质量控制严格，截止目前，质量控制情况良好。 2，疗效总结 通过对今年86例消渴住院病人的临床观察，初步统计结果显示： 近期疗效判定：诊疗有效率为24.53%，显效率为65.09%，无效率10.38%。安全性评价：副反应发生率为4%。 初步统计结果表明：经优化后的诊疗方案，显现出较好的疗效性和安全性，其临床效果和诊疗方案的预期相一致。 3，费用情况：总费用约4680元，其中治疗费用约1800元，检查费用约800元，总药费2080元，中成药费约800元，中草药费约485元，西药费约795元。 道真县中医院内二科 内二科2013年度优势病种临床 优化方案讨论会 时间：2013年1月7日 地点：内二科医生办公室 内容：开展讨论总结，制定2013年度优势病种（消渴、胸痹、淋证）临床诊疗、优化方案，对2012年度优势病种临床工作进行总结。 参加人员： 消渴病（2型糖尿病）临床诊疗方案 （2012版） 一，诊断 （一）疾病诊断 1，中医诊断标准：参照中华中医药学会制定的《糖尿病中医防治指南》进行诊断。 多饮，多食，多尿，形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴的主要依据，有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨，水肿，眩晕，胸痹，中风，雀目，痈疽等疾病，应考虑消渴病的可能。 2，西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病诊治指南》（2007年）。 空腹血糖(FPG)≧7.0mol/L(126mg/dl);或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖（2HPG）≧11.1 mol/L(200mg/dl);随机血糖≧11.1 mol/L(200mg/dl)。 （二）证候诊断 1，阴虚热盛型：心烦怕热，急躁易怒，渴喜冷饮，易饥多食，溲赤便秘，舌红，苔黄，脉弦数。 2，气阴两虚型：倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软，虚浮便溏，舌淡体胖，脉虚细无力。 3，阴阳两虚型：形寒肢冷，面色苍白，食纳不香，小便频数，余沥不尽，舌淡体胖，脉沉细无力。 4，肝郁气滞型：情志抑郁或忧虑，烦躁易怒，口苦咽干，女性经前乳房胀痛，或月经不调，舌苔薄白，脉弦。 5，淤血阻络型：胸痛，或胁痛，或腰痛，肢体麻木，疼痛夜甚，心烦失眠，舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦或沉而涩。 6，痰湿困脾型：形体肥胖，胸膈痞满，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌苔厚腻，脉滑。 7，胃肠积热型：口渴心烦，大便不爽，咽痛，或牙龈出血，或口唇紫暗舌质红，舌下脉络青紫，舌苔黄，脉滑数。 8，寒热错杂型：心烦，或手足欠温，或腹痛，舌苔薄黄而腻，脉弦滑。 二，治疗方案 （一）辩证选择口服中药汤剂和中成药 ⑴主证 （一）根据辩证分型口服中药 1，阴虚热盛型 治则：养阴清热 方药：白虎汤或消渴方加减。 2，气阴两虚型 治则：益气养阴 方药：参芪麦味地黄汤加减。 3，阴阳两虚型 治则：阴阳双补 方药：金匮肾气丸加减 4，肝郁气滞型 治则：疏肝解郁 方药：柴胡疏肝散加减。 5，淤血阻络型 治则：活血通络 方药：桃红四物汤加减。 6，痰湿困脾型 治则：醒脾燥湿化痰 方药：二陈汤加减 7，胃肠积热型 治则：泻热通腑 方药：大黄黄连汤加减 8，寒热错杂型 治则：辛开苦将 方药：半夏泻心汤或乌梅丸加减。 （二）中成药治疗 1，阴虚热盛型：养阴清热。可选用十味玉泉丸，津力达颗粒。 2，气阴两虚证：益气养阴。可选用渴乐宁胶囊，芪药消渴胶囊，降糖丸。 3，阴阳两虚证：阴阳双补。可选用六味地黄丸，右归胶囊，左归丸。 4，肝郁气滞证：疏肝解郁。可选用逍遥丸。 5，淤血阻络证：活血通络。可选用糖脉康颗粒。 6，痰湿困脾证：醒脾燥湿化痰。可选用六君子丸。 7，胃肠积热证：泻热通腑。可选用牛黄清胃丸。 8，寒热错杂证：辛开苦降。可选用乌梅丸。 （三）特色治疗： 1，慢性并发症的治疗： （1）经络舒治疗糖尿病痹症（糖尿病并周围神经病变） （2）中西医结合治疗糖尿病足：以活血化瘀，改善血液循环，清热解毒，配合西药庆大霉素，甲硝唑干湿两敷法局部交替换药。 （3）中药结肠透析：主治糖尿病肾病（氮质血症期）（生龙骨、牡蛎各30，蒲公英30）浓煎100ml, 3-7天为一疗程，可重复2-3个疗程。 2，中药外用 （1）中药熏洗治疗： 主治消渴痹症（糖尿病并周围神经病变），活血通络，药物组成： 中药熏洗活血通络，拟方如下： 当归15克 川芎20克 桃仁10克 羌活15克 伸筋草20克 透骨草20克 醋乳香15克 路路通20克 炙川乌20克 炙草乌20克 醋没药25克 熏洗双足，每日1—2次 （2）中药穴位贴敷配合针灸治疗： 主治消渴痹症（糖尿病并周围神经病变），可选用下列穴位贴敷（足三里，三阴交，委中，承山，涌泉等）。 （3）耳穴贴敷治疗： 埋王不留行籽于神门、肝、心、肾、内分泌等耳穴，用拇指按压贴敷部位，产生酸痛感即可，病嘱患者每日按压数次，每次贴压一侧耳穴，两侧交替。 （四）辩证选择静脉滴注中成药注射液 根据病情可辩证使用如：血塞通，灯盏花，黄芪，银杏达莫，丹红等静滴。 (五)基础治疗 1，降糖治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》控制血糖。 2，并发症治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。 3，配合非药物治疗：如穴位贴敷治疗，经络治疗仪等。 （六）运动护理 1，健身走，慢速﹤80步/分，中速80-90步/分，快速﹥100步/分，每天最好步行6000步或每天坚持走1小时左右，其他尚有散步、广播操、太极拳、五禽戏、游泳、打球、滑冰、骑自行车等。 （七）药物护理：了解药物的功效主治和副作用，以及药物间的交互作用，预防药害。 三，西医治疗原则 （一）T2DM治疗原则和代谢控制目标 T2DM患者不良的生活方式和代谢紊乱，治疗腰个体化，根据具体病情选择治疗方案。 （二）饮食治疗 饮食治疗应尽可能做到个体化，达到膳食平衡。热卡25-40千卡/公斤体