事故案例01富康制药.docx

典型事故案例 第一册 寿光富康制药有限公司 2001年10月 目 录 一、违章作业 , 引起大火 二、试验自制设备爆炸 , 造成双眼受伤 三、工作图快,引发爆炸 四、不带防护手套 , 引起中毒 五、保管员发错料 , 造成万元损失 六、备错料 , 投差料 , 发生爆炸 七、清理反应釜 , 被锚撞头晕 八、不戴目镜看料液 , 料液飞溅满眼脸 九、晚上在岗睡觉 , 醒后差点爆炸 十、钠块落地着火 , 烧坏车间北门 十一、漏硫酸二甲酯引起中毒 十二、按动按钮不看设备 , 切断别人的中指指尖 十三、干燥机不停清扫卫生 , 损伤六根肋骨 十四、违章操作 , 视盅爆炸 十五、电机打火 , 甲醇燃烧 十六、受力不匀 , 视镜爆碎 十七、密封垫泄漏 , 三角带打滑 , 引起着火 十八、违章操作 , 右手致残 十九、梯子滑倒 , 摔伤胳膊 二十、用角铁别离心机 , 腮上豁出大口子 二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼 二十二、违章操作提升机 , 托盘与上端顶撞致使外部变形 二十三、火星落入地沟 , 发生着火 二十四、溴素坛破裂 ,两操作工脚被烧伤 二十五、烘箱风口处用塑编袋堵 , 引起着火 二十六、麻痹大意 , 苯胺中毒 二十七、使用违规设备 , 险些造成人员伤亡 二十八、离心机失修 , 飞车碰伤两职工 二十九、操作失误 , 造成爆炸 三十、操作不当 , 酿成大火 前言 为了进一步搞好安全生产 , 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒,预防类似事故的发生,特编写了寿光富康制药有限公司〈事故典型案例分析〉。 本书收集了我公司一九九五年至二00一年九月份期间的典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编,既是我公司近几年来的安全生产总结,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习,掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性,以便采取切实有效的防范措施,保证我公司生产的持续安全运行。 在编写过程中,公司领导给予了大力支持。各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢!由于编写时间仓促,前几年资料不全,水平所限,书中不足之处在所难免,敬请读者不吝赐教。 安全办 二 00 一年九月二十六日 一、违章作业 , 引起大火 事故时间: 1995年12月2日15时5分 事故地点: 原TMP环合平台下 1、事故经过和危害 1995年12月2日15时,肥城安装队在TMP车间环合工段,用气割割盐水管道时, 由于乙快管路漏气,气割落下的火花点燃了漏气部位,乙快管路燃烧,引燃了地面母液残渣(含有大量有机物及醇类),地面的明火同时引燃了车间地沟内未冲走的残渣 (平时地沟未及时冲洗),大火从窗而出,窜到距车间一米的乙醇罐上,整个车间内浓烟滚滚,火势难以控制,用灭火器扑救作用已不大,幸亏用消防水降温,并及时报 119火警,在全厂职工的努力下,十分钟后把火扑灭,避免乙醇罐爆炸。 2、事故原因分析 2.1 、车间内动火前没有采取安全防护措施，彻底清理周围易燃物。 2.2 、安装队明知上午发生过管路漏气现象,不查明原因,继续使用,属违章操作。 2.3 、外来人员安全技术知识缺乏。 2.4 、平时车间现场管理不到位。 3、同类事故防止措施 3.1 、车间内动火必须先办理动火申请工作单,采取安全防 护惜施。动火前必须清理周围环境,用水冲洗干净地面易燃物并停产隔绝易燃空间。 3.2 、对全体职工进行一次安全知识培训。 3.3 、加强对外来施工人员的安全教育和监督。 二、试验自制设备爆炸 , 造成双眼受伤 事故时间: 1996年3月16日8时 事故地点 : 溴化钠车间 1、事故经过和危害 1996年3月16日上午,溴化钠车间一名操作工正在试验肥城安装队加工自制的浓缩锅,当阀门开到0.25MPa时,浓缩锅外夹套上口焊缝突然分裂爆炸,将部分焊渣 和保温玻璃纤维打入操作工的双眼中,两眼鲜血直流,半年没有上班。 2、事故原因及分析 2.1 、安装队没有资格制作压力容器,又加上图纸是本厂设计的,不符合要求。 2.2 、操作者违反操作规程, 锅底阀门开的太小,使夹套内承受不了工作压力,造成爆炸。 2.3 、新设备试车,车间负责人没有到现场,没有监护人,违反规定。 3、同类事故防止措施 3.l 、购买使用非标压力设备时必须到有资质的厂家设计和加工。 3.2 、新设备安装成试验必须有安装试验计划,经过设备部同意，设备部、车间负责人到场监督试验。 3.3 、加强操作工的管理与培训,严禁违章操作。 三、工作图快,引发爆炸 事故时间 :1996 年 3 月 28 日 9 时 事故地点 : 甲醇钠车间 1、事故经过和危害 1996年3月28日上午 , 甲醇钠南两名操作工抽好甲醇 , 打开反应釜盖，一人解金属钠袋口 , 一人向锅内投锅 , 当投到第三块时 , 为了图省事 , 就托起袋 子往反应釜中倒 , 只听 " 轰 "的一声 , 车间四周玻璃全部炸成碎片，整个车间一片烟雾 , 一 人从梯口跑出 , 另一人躲到牢问西南角。爆炸压力 ( 带火 ) 从釜口喷出 , 幸亏两名操作工未正对釜口 , 才避免人身伤亡 , 但一操作工面部严重烧伤。 2、事故原因分析 2.1 、两人严重违反了甲醇钠生产操作规范 , 将金属钠一起投入反应釜中。 2.2 、安全知识淡薄。 2.3 、反应釜未彻底晾干, 内有氯气、氧气、甲醇等混合气体 , 当钠一 起投入时 , 因钠与釜壁碰撞剧烈 , 产生火花 , 引起混合气体爆炸。 3、同类事故防止措施 3.1 、严格按各工段安全操作规章操作 , 反应釜必须烘干晾干后才能投料。 3.2 、加强安全知识教育。 | 3.3 、对违反规章制度者进行重罚。 四、不带防护手套 , 引起中毒 事故时间 :1996 年 4 月 17 日上午 事故地点 : 九车间甲化工段 1、事故经过和危害 1996 年 4 月 17 日上午 , 某职工在甲化工段操作时 , 发现离 心机房边有 一堆TMP 粗品 , 拿桶来便赤手往里收 , 当这位职工收完时 , 感觉身体不舒服眼 发红 , 便送往医院 , 诊断为硫酸二甲酯中毒。 2、事故原因分析 2.1 、该职工没有戴防护手套 , 粗品中含有反应剩余的硫酸二甲酯； 2.2 、操作时改变了工艺参数 , 使硫酸二甲酯过量 , 没有中和彻底 . 2.3 、工作现场没有备好必要的防护措施如氨水等， 3、同类事故防止措施 3.1 、工艺参数的改动 , 必须经过分管经理同意 , 生产部备案。 3.2 、劳保用品在岗时必须要充分利用 , 特别是特殊岗位。 3.3 、有毒原料要有防范措施 , 发生意外时及时处理。 五、保管员发错料 , 造成万元损失 事故时间 :1996 年 4 月 12 日 事故地点 : 九车间甲氧化工段 1、事故经过和危害 1996 年 4 月 12 日 , 供应部某保管员 , 将 DCC 的原料吡啶误认为 TMP 的原料DMF发放出库 , 九车间领取后 , 没有详细检查实物与领料单是否相符, 就匆忙投料生产 , 发现反应不对 时 , 已经无法挽回 , 将料全部放掉 , 幸亏没有 发生其它副反应 , 引发危险事故发生 , 直接经济损失万元以上。 2、 事故原因分析 2.1 、保管员责任心不强 , 没有严把原料出库关。 2.2 、没有执行〈物料验收、储存、出库管理制度〉。 2.3 、车间内使用原料时没有检查原料名称是否相符以及质量、重量等指标。 3、同类事故防止措施 3.1 、对全体职工要加强主人翁教育 , 增强职工的责任感。 3. 2 、严格执行公司内部的有关制度。 3.3 、加强对职工的业务知识培训 , 提高职工的业务素质。 六、备错料 , 投差料 , 发生爆炸 事故时间 :1996 年 10 月 15 日 事故地点 :TMP车间环合工段 1、事故经过和危害 1996 年 10 月 15 日下午 , 一临时工将混醇桶备到环合车间附近准备投料用 , 班长同主操作把备好的料抽到反应釜中 , 加温反应 , 发现釜中温度上升很快有异常 , 正在分析原因时 , 主操作开动搅拌 , 只听 " 轰 " 的一声 , 上好的反应釜人孔盖卡子断裂 , 将入孔盖炸开 , 釜中料液喷到屋顶 , 车间内烟雾弥漫。 在场的 4 名操作工有的烫伤有的中毒 , 被送往中医院。若入孔盖碰撞到人 , 将会导致人身伤亡。 2、事故原因分析 2.1 、将缩合工段的丙烯腈当作混醇 , 丙烯腈遇碱发生自聚而产生爆炸。 2.2 、班长和主操作抽料时没有检查。将丙烯膀当作混醇。 2.3 、反应出现升温异常迅速时 , 不应搅拌 , 而应实施降温处理并及时开启所有放空管道。 3、同类事故防止措施 3.1 、临时工上岗前要培训 , 特别是培训安全常识和掌握原料的性质 , 日常工作中也要加强监督指导。 3.2 、投料时要有投料人和复核人检查。 3.3 、严格执行工艺规程和遵守异常现象处理方法。 3.4 、车间内物料标识要明显 , 原料存放采用定量管理。 七、清理反应釜 , 被锚撞头晕 事故时间 :1996 年 10 月 15 日 事故地点 :TMP车间环合工段 1、事故经过和危害 1996 年 10 月 15 日 ,TMP 车间环合工段因反应釜长期使 用 , 釜壁中产生了垢 , 为了清除垢 , 某操作工从入口孔下去清刷 , 不多时 , 另一位操作工开动了其他反应釜的搅拌后 , 过去 顺手开了此反应釜的搅拌 , 在下面除垢的某操作工被锚搅的 旋转 , 发出 " 吱吱 " 的声音 , 平台上的操作工听到后 , 马上关 闭了开关 , 把某操作工救上来 , 头晕、不能站立 , 一周不能上班。 2、事故原因分析 2.1 、进入容器 ( 反应釜 ) 没有办理进入容器许可证。 2.2 、在外没有人监护和做标志。 2.3 、违反设备操作规程。 3、同类事故防止措施 3.1 、严格进入容器管理制度 , 进入容器前必须办理进入容器许可证。 3.2 、检修设备要有安全标志。 3.3 、要有专人监护 , 不能离开现场。 八、不戴目镜看料液 , 料液飞溅满眼脸 事故时间 :1996 年 8 月 12 日 10 时 事故地点 :TMP 车间缩合工段离心机 一、事故经过和危害 1996 年 8 月 12 日上午 ,TMP 车间三名职工正在离心 , 孙某刚把离心机放满料液, 来到门口推小车 , 回头看见刘某又在往离心机放料 , 孙某就过去对刘某说放满了 , 于是孙某便看看离心机料液现状,这时刻刘某从离心机往外拿管子。料液被高速转动的离心机甩打在了孙某的脸上,造成孙某眼部碱液严重烧伤及腈类物 质中毒。 二、事故原因分析 1 、违反工艺操作规程 , 放料管没有完全流出料液就向外拿管子。 2 、上班时不按规定戴防护用品 , 特别是关键岗位关键时必须戴防护用具。 三、同类事故防止措施 1 、加强对职工安全工艺操作的培训。 2 、上班时必须戴规定的防护用品。 九、晚上在岗睡觉 , 醒后差点爆炸 事故时间 :1997 年 4 月 20 日 事故地点 : 九车间甲氧化工段 一、事故经过和危害 1997 年 4 月 20 日凌晨 4 点 , 制冷班某操作工一人值班睡觉 , 所看管的设备循环水泵自动停止 , 全厂冷却循环水断流 , 这时TMB甲氧化工段正在投料、反应 , 用冷却水降温时发现没有水 ,TMB 操作工及时叫醒制冷班某操作工两次 , 他都不知道停了循环水。这时高压反应釜瞬间压力剧增到1.6MPa, 幸亏TMB车间操作工发现早及时排空,才避免了一起重大恶性事故的