上消化道出血PBL教学.ppt

1 上消化道出血 PBL教学 Company name 2 教学目标 掌握上消化道出血的病因掌握上消化道出血的病因 1 掌握上消化道出血的掌握上消化道出血的临床表现临床表现 2 掌握上消化道出血的掌握上消化道出血的鉴别诊断鉴别诊断 3 掌握上消化道出血的治掌握上消化道出血的治疗疗 4 3 病例介绍 患者 男性，30岁。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。4 提出问题 1、作为接诊医师，还需进一步采集那些病史。2、体格检查方面需重点关注的阳性及阴性体征。5 病例介绍 1、现病史：1周前无明显诱因出现上腹部饥饿样疼痛不适，间歇性发作，每于上午10时、下午4时左右出现，进食后可缓解。伴反酸、嗳气、无呕吐。未行治疗。昨天开始解黑色柏油样便3次，量约800ml。伴头晕、体软。无晕厥。2、既往史：无特殊 3、体格检查：T：36.6、P：106次/分、R：20次/分、BP：90/70mmHg神志清楚，皮肤苍白，无黄染、紫绀、无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。心肺无异常发现。腹平软，无腹壁静脉曲张，上腹剑突下压痛（+），肝脾肋下未触及。6 提出问题 1、目前初步诊断是什么疾病？2、如何识别为消化道出血？3、还需完善那些理化检查？7 初步诊断 1、消化性溃疡并出血 2、失血性贫血 8 是否为消化道出血的识别 1、与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所导致。2、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。3、口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药所致。9 需完善的理化检查 1、血常规 2、血生化 3、血型 4、血凝全套 5、胃镜 6、心电图 7、B超 8、胸部X线 10 血常规 11 血生化 12 大便常规+潜血 13 心电图 14 胸片 15 腹部CT 16 胃镜图片胃镜图片 17 提出问题 1、该患者的血液检查有何异常发现?原因是什么？2、胃镜检查的结果是什么？3、为什么要完善心电图、B超、胸片的检查？18 理化检查结果 1、血常规报告：重度贫血 2、血生化报告：肠源性氮质血症 3、血型报告：A型、RH阳性 4、血凝全套报告：正常 5、胃镜报告：十二指肠溃疡 6、心电图报告：正常心电图 7、B超报告：肝胆胰脾未见异常 8、胸部X线报告：心肺膈未见异常 19 病例介绍 1、患者入院24小时后，突发全身出冷汗、头晕、面色苍白、上腹部疼痛、呕吐咖啡样液800ml。体检：体温：36.6、脉搏：120次/每分、呼吸：24次/每分、血压：80/50mmHg。20 提出问题 1、该患者目前的病情变化考虑什么问题？2、如何判断患者有活动性出血？3、如何估计患者的出血量？4、如何定义为上消化道大出血？5、如何判断患者的出血部位？21 病情变化考虑什么问题？1、患者出现活动性大出血。22 上消化道活动性出血的判断 1、持续呕血或便血 2、积极补液输血后生命体征不稳定 3、血红蛋白继续下降 4、肠鸣音亢进 23 估计患者的出血量 1、消化道失血量：粪便潜血阳性-微量；黑便-50ml以上；柏油便-200ml以上；呕血-250ml以上。2、全身情况：出血头晕、口渴、心慌等周围循环衰竭症状，出血量10001500ml。3、24小时后血红蛋白下降1g大约失血400ml。4、除外肾衰竭并未用利尿剂时，若雪BUN:Cr 36:1,则高度怀疑为上消化道出血 24 如何定义为上消化道大出血 1、指3小时内需输血1500ml才能纠正患者循环衰竭的情况。25 如何判断患者的出血部位 1、消化道出血常以指屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。2、上消化道出血的颜色与出血量和出血速度有关。少量、缓慢出血可表现为呕吐咖啡样液或解黑便。大量、快速出血可表现为解血便、呕吐鲜血。3、上消化道出血的颜色与出血位置有关。越靠近食道，呕血的可能越大。血的颜色越红。4、根据便血的颜色也可判断出血部位。26 病例介绍病例介绍 1、患者胃镜病理报告：十二指肠球部溃疡 27 提出问题提出问题 1、上消化道出血常见病因有哪些？28 上消化道出血常见病因 1、胃癌 2、食道胃底静脉曲张 3、消化性溃疡 4、贲门撕裂症 5、血管发育异常 6、急性胃粘膜损伤 7、门脉高压性胃病 29 可疑胃癌胃镜图片 30 食道静脉曲张胃镜图片 31 胃溃疡胃镜图片 32 肝癌腹部肝癌腹部CT 33 提出问题提出问题 1、该患者的治疗原则是什么？、该患者的治疗原则是什么？2、上消化道大出血的诊治流程？、上消化道大出血的诊治流程？3、输血的指征是什么、输血的指征是什么?4、内镜下治疗的措施有哪些？、内镜下治疗的措施有哪些？5、急诊外科手术治疗的指征？、急诊外科手术治疗的指征？34 上消化道大出血治疗原则上消化道大出血治疗原则 1 1、一般急救措施：、一般急救措施：建立可靠的静脉通路，积极扩容，补充血容量，必要时输血。2 2、食管静脉曲张破裂出血的治疗、食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物治疗：垂体后叶素、生长抑素。(2)急诊内镜下止血（硬化剂、套扎、组织胶）。(3)外科手术。(4)TIPSS。(5)三腔二囊管压迫止血。(6)治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染。35 上消化道大出血治疗原则上消化道大出血治疗原则 3 3、非食管静脉曲张破裂出血的治疗、非食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物治疗：H2受体拮抗剂、PPI、纠正凝血机制障碍、输血。(2)急诊内镜下止血（局部喷洒、药物注射高频电凝、微波、止血夹）。(3)血管栓塞或急诊外科手术。36 上消化道大出血的诊治流程 1、强调24小时内行急诊胃镜检查。不紧可用于诊断，同时可内镜下治疗。2、若内镜下未见引起出血的病变，则应考虑下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏诊可能。3、静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血流程有不同。37 输血的指征是什么?1、输血指征：血红蛋白60g/L，或 60g/L，但有头晕、活动后胸闷、气促等缺氧表现。收缩压低于12kPa(90mmHg)脉搏120次/rmn以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。38 内镜下治疗的措施 1、局部喷洒止血药物局部喷洒止血药物：方法简单易行，药物有去甲肾上腺素、凝血酶、10%20%孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。2、药物注射疗法药物注射疗法：对黏膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒精、1:10 000肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合1%乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。3、高频电凝止血高频电凝止血：现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。39 内镜下治疗的措施内镜下治疗的措施 4、血管夹血管夹：内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大的肉眼可见的血管出血。5、激光光凝止血激光光凝止血：目前常用于止血的激光有Nd:YAG激光。其止血机制是活体组织被激光照射后，光能被吸收而转为热能，产生高温，使水分汽化，导致血液和组织内蛋白凝固，小血管收缩、闭合，或在小血管内形成血栓，达到止血的目的。6、微波止血法微波止血法：微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动，从而使组织自己发热，达到止血目的。40 急诊外科手术治疗的指征急诊外科手术治疗的指征 1、食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血：经非手术治疗仍不能控制出血者。应做紧急静脉曲张结扎术，门体静脉分流、断流术。2、溃疡病出血溃疡病出血：出血超过48小时仍不能停止。24小时内输血1500ml仍不能纠正循环衰竭。保守治疗期间发生再次出血。内镜下发现活动性出血而止血无效 中老年合并高血压、动脉硬化、出血不易控制着。41 总结 病因病因 治疗原则治疗原则 诊断依据诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断