上消化道出血(1).ppt

进入 一、定义：发生于Treitz韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。二、临床表现 1呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表现。呕血 提示胃内储积血量为250ML以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便。黑便 提示每日出血量达50-70ml以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。2、失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。3、氮质血症 血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUN40mg/dl，3-4日正常。周围循环衰竭肾小球滤过率降低 严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析治疗 -4、发热 中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。5、血象变化 早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 32hr：HB稀释达最大程度 WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常 三、病因 1、消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不多。出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。2。门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高 诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤 曲张静脉;B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；C、合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静脉梗阻，进一步增高门脉压力。门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致 3、急性胃黏膜病变 在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展，约45日后，黏膜出现 较广泛而深的病变引起呕血和黑 便。4、胃肿瘤 常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。5、其他：急性胃炎、食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）食管疾患 胃血管性疾病 血管瘤 动静脉畸形 胃黏膜下横径动 脉破裂出血，发生率为消化道出血病 因的0。28%，老年人多见。病势凶险。胆道出血 特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸 胰腺疾病 消化道邻近器官的病变 遗传性疾病 憩室病 感染性疾病 全身性疾病 一）出血诊断的确立一）出血诊断的确立 1 1、早期、早期(识别识别 )2 2、排除消化道以外的出血、排除消化道以外的出血 （1 1）排除来自呼吸道出血）排除来自呼吸道出血 （2 2）排除口、鼻咽喉部出血）排除口、鼻咽喉部出血 （3 3）排除进食引起的黑便）排除进食引起的黑便 二）出血量估计二）出血量估计 1 1、大便隐血阳性：、大便隐血阳性：5 5-10ml /10ml /天，天，2 2、黑便、黑便 ：5050-100ml/100ml/天天 3 3、胃内积血量在、胃内积血量在250250-300ml300ml可呕血可呕血 循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量:400ml400ml可循环衰竭，可循环衰竭，30%30%休克休克 4 4、总量、总量=呕血呕血+黑便次数黑便次数每次量每次量 5 5、血红蛋白下降数、血红蛋白下降数血容量血容量 四、诊断四、诊断 （三）出血是否停止的判断 1、呕血与黑便次数，2、周围循环衰竭改善，3、血象的改 变，4、尿量和BUN变化 （四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断 1 1、临床与实验室检查提供的线索、临床与实验室检查提供的线索 2 2、胃镜检查：为首选检查方法、胃镜检查：为首选检查方法 ，急诊胃镜检查多在出血，急诊胃镜检查多在出血后后 2424-4848小时内进行，（注意禁忌症）小时内进行，（注意禁忌症）3 3、x x线钡餐检查线钡餐检查-出血停止和病情基本为稳定数天后进行。出血停止和病情基本为稳定数天后进行。4 4、选择性动脉造影：出血量、选择性动脉造影：出血量0.5ml/0.5ml/分分 （一）一般急救措施（一）一般急救措施 （二）积极补充血容量（二）积极补充血容量 :紧急输血指标：紧急输血指标：（1 1）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。（2 2）收缩压低于）收缩压低于90 mmHg90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）。）。（3 3）血红蛋白低于）血红蛋白低于7g/l 7g/l 或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。五、治疗(三三)非静脉曲张出血非静脉曲张出血 -消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见 1 1、去甲肾上腺素：、去甲肾上腺素：8%8%的去甲肾上腺素加入冰盐水的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml100ml中中分次口服收缩小动脉，作用短暂。分次口服收缩小动脉，作用短暂。2 2、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药 质子泵抑制剂质子泵抑制剂-奥美拉唑，奥美拉唑，4040-80mg/80mg/日，静注；兰索拉唑日，静注；兰索拉唑 H2H2受体阻断剂：雷尼替丁受体阻断剂：雷尼替丁300mg/D300mg/D，法莫替丁，法莫替丁4040-80mg/D80mg/D iv iv。血小板止血作用当。血小板止血作用当PHPH6 6时才发挥作用时才发挥作用 3 3、血管加压素、血管加压素 1010-20U20U，iv iv，继以，继以0.20.2-0.4u/min0.4u/min维持。维持。生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 ：奥曲酞：奥曲酞 0 0。1mg H Q8h1mg H Q8h 4 4、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药药 -去甲肾上腺素或凝血酶去甲肾上腺素或凝血酶 局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1 1：1000010000肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点0 0。5ml5ml 适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血 （3 3）手术治疗）手术治疗 （4 4）介入治疗：血管栓塞）介入治疗：血管栓塞 （三（三 ）食管胃底静脉曲张破裂大出血）食管胃底静脉曲张破裂大出血 （1 1）药物治疗）药物治疗 血管加压素：血管加压素：0.2u/0.2u/分分-0.4u/0.4u/分静脉滴注分静脉滴注 ，止血后，止血后0.1u/min0.1u/min 副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。生长抑素：奥曲肽生长抑素：奥曲肽 首剂首剂0 0。1mg iv1mg iv，2525-50ug/h50ug/h静脉维持静脉维持 思他宁思他宁 ：半减期半减期 短，首剂短，首剂250ug250ug，iv iv，继以，继以250ug/h250ug/h维持维持 减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可与硬化剂结合应用。与硬化剂结合应用。（2）气囊压迫止血 （3）硬化剂治疗 静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织 常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠（4）结扎治疗术 目的：食管静脉曲张破裂出血的止血 适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张（5）手术治疗 A、经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者 B、呕血黑便同时伴低血压的再出血者 C、输血总量超过1600ml仍不能止血者 D、出血速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者 E、原发病灶须予切除者，如胃癌 急性消化道出血急性消化道出血 急诊内镜、明确出血灶、出血性质 静脉曲张性出血（食管、胃底）非静脉曲张性出血 局限性出血（F Ia Ib）血管残端(F-IIa)止血后，食管脉曲张立即进入 S-EEE治疗计划 （硬化或结扎）胃底静脉曲张进行栓 塞治疗 首选注射或金属止血夹 次选其他方法 内科保守治疗 或立即手术 成功则保守治疗，失败则手术（溃疡：治疗溃疡+根除HP）组织粘合剂 或硬化止血 广泛性、大动脉出血 AYE$I(M=25;9 dnhqOuSyWC#G%J)N37:akeoisQwTzXD!H*L+04.8 cmfpjtRxVBZE$I(M=27bkeoisQwUAXD!H*L+14.8 cmgqjtRxVBZF%I(M=27blfoisQwUAYE!H*L+15.8 cmgqOuRxVBZF%J(M=27blfpjsQwUAYE$H*L+15;9 cmgqOuSyVBZF%J)N=26:akeohrPvTzXD#G&K-04.7blfpjtRwUAYE$I(L+15;9 dmgqOuSyWBZF%J)N37:akeoisQvTzXD!H*L-04.8 cmfpjtRxVBYE$I(M=27bkeoisQwUzXD!H*L+14.8 cmgpjtRxVBZF$I(M=27bleoisQwUAYD!H*L+15.8 cmgqOtRxVBZF%J(M=27blfpisQwUAYE$H*L+15;8 cmgqOuSxVBZF%J)N=27blfpjtQwUAYE$I(L+15;9 cmgqOuSyWBZF%J)N26:akeoisQvTzXD!H*K-04.8 clfpjtRxVBYE$I(M=25;9 dnhrOuSyWC#G%J)N37akeoisQwUzXD!H*L+04.8 cmgpjtRxVBZE$I(M=27bleoisQwUAXD!H*L+14.8 cmgqOtRxVBZF%I(M=27blfpisQwUAYE!H*L+15;8 cmgqSyWC#F%J)N37:akeoisQwTzXD!H*L-04.8 cmfpjtRxVBYE$I(M=27bkeoisQwUzXD!H*L+14.8 cmgqjtRxVBZF$I(M=27blfoisQwUAYD!H*L+15.8 cmgqOtRxVBZF%J(M=27blfpisQwUAYE$H*L+15;9 cmgqOuSxVBZF%J)N=26:akenhrPvTzXD#G&K-04.7blfpjtQwUAYE$I(L+15;9 cmgqOuSyWBZF%J)N36:akeoisQvTzXD!H*L-04.8 clfpjtRxVBYE$I(M=25;9 dnhrOuSyWC#G&J)N37akeoisQwUzXD!H*L+04.8 cmgpjtRxVBZF$I(M=27bleoisQwUAYD!H*L+14.8 cmgqOtRxVBZF%I(M=27blfpisQwUAYE!H*L+15;8 cmgqOuSxVBZF%J)M=27blfpjtQwUAYE$I*L+15;9 cmgqOuSyVBZF%J)N26:akeoisPvTzXD!H*K-04.8 clfpjtRBZF%J(M=27blfpisQwUAYE$H*L+15;9 cmgqOuSxVBZF%J)N=26:akenhrPvTzXD#G&K-04.7blfpjtQwUAYE$I(L+15;9 cmgqOuSyWBZF%J)N36:akeoisQvTzXD!H*L-04.8 clfp