【201204】腹膜后间隙.ppt

腹膜后间隙腹膜后间隙 Retroperitioneal space 腹膜后间隙解剖 定义：是腹后壁腹膜与腹内筋膜和脊柱腰段之间区域的总称。介于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，上起膈、下至骶骨岬，两侧向外连于腹膜外筋膜。交通：上-后纵膈 下-盆腔腹膜外间隙 两侧-腹膜下筋膜 内容：肾上腺、肾、输尿管、十二指肠、胰、升结肠、降结肠、腹部大血管、神经、淋巴结、疏松结缔组织 腹膜后间隙分区 以解剖部位分区 腰窝 椎前区 髂窝 以肾筋膜分区 肾（旁）前间隙 肾周间隙 肾（旁）后间隙 肾（旁）前间隙 位置：腹后壁腹膜与肾前筋膜和侧椎筋膜之间。内容：胰、十二指肠的降部和横部、升结肠、降结肠 肾周间隙 位置：肾前筋膜与肾后筋膜之间。内容：肾上腺 肾、肾血管 输尿管 肾脂肪囊 肾（旁）后间隙 位置：肾后筋膜、侧椎筋膜与腹内筋膜之间。内容：肾旁脂体、交感神经干、乳糜池和淋巴结 腹膜后间隙超声检查适应证 腹膜后肿瘤：原发性及继发性腹膜后肿瘤，肿大淋巴结。腹膜后含液性病变：腹膜后脓肿、血肿、结核，术后积液、积血。超声引导下操作：细胞学及组织学穿刺活检，超声引导下介入治疗。检查注意事项 腹膜后肿物位置深在，检查时常需加压，但超声发现腹膜后肿物还应考虑到异位嗜铬细胞瘤的可能，即对临床疑为嗜铬细胞瘤的患者检查时，要注意不能过度用力，以免诱发高血压危象。腹膜后间隙正常声像图 腹膜后间隙为一潜在的腔隙，且位置深在，正常状态下不易显示，在声像图上只能通过腹膜后脏器、大血管作为解剖标志来推断。在正常声像图上，腹膜后间隙可通过以下几个基本超声断面图来认识：1.经胰腺长轴的横断面声像图：胰腺、十二指肠降部、胆总管下段、门静脉和脾静脉以及肠系膜上动脉所在的区域相当于腹膜后肾旁前间隙；腹主动脉和下腔静脉在肾周围间隙。2.经肾门的横断面声像图：肾脏、输尿管、肾血管和下腔静脉位于肾周围间隙。3.经腹主动脉长轴的纵断面图：位于脊柱前面，腹主动脉所在的部位相当于肾周围间隙。腹腔动脉、肠系膜上动脉、十二指肠横部和胰体占据肾旁间隙。腹膜后间隙疾病 分 类 腹膜后间隙积液 腹膜后间隙感染 腹膜后纤维化 腹膜后间隙肿瘤 腹膜后间隙积液 腹膜后间隙积液最多见的原因是骨盆骨折及腰椎骨折，几乎占所有病例的2/3；还可见于外伤后引起的腹膜后脏器破裂出血，如肾脏裂伤、胰腺创伤；偶尔，背部的软组织损伤也可引起腹膜后出血。临床很难有固定的典型表现，依创伤的范围、程度、出血的多少而不同。由于常合并其他部位的多发创伤，腹膜后出血的症状常被掩盖，也常和腹壁严重拙伤和腹腔内出血等相混淆。声像图表现：多位于双侧下腹部腹膜后间隙，可见积液形成的无回声区或低回声区，无回声区后壁及后方回声增强。积血的无回声区常表现为边界厚而形态不规则，内部可见血凝块形成的光点、光斑回声。无回声区或低回声区范围局限在腹膜后间隙，前后径小，上下径大。随访观察无回声区可见逐渐吸收缩小，内部出现带状或絮状分隔，呈囊实性改变。较大的血肿常可引起肾脏、胰腺、十二指肠等腹膜后器官的推挤移位。注意：腹膜后发生的短时间出现的血肿或血清肿等声像图可表现为完全的无回声，有时与囊状淋巴管瘤不易区分，应予鉴别。后者多见于婴幼儿，无外伤史，声像图特征为包膜薄而完整光滑，单房或多房无回声。腹膜后间隙感染 由于腹膜后间隙的解剖特点，腹膜后感染和化脓易于扩散，而且抵抗细菌的能力较腹膜腔为差，一旦发生多为严重的情况。未经治疗的腹膜后脓肿的死亡率几乎是100%，即便是应用了广谱抗生素、各种外科治疗措施，死亡率仍高达45%。感染的原因多为附近脏器炎症蔓延或损伤穿孔所致，以结肠和肾较为多见。血行及淋巴途径引起的少见。致病的细菌以大肠杆菌最为常见，其次为葡萄球菌、链球菌、厌氧菌的感染等。声像图表现：肾前旁间隙、肾周间隙、肾后旁间隙及双侧下腹部腹膜后等区域出现脓肿的囊性无回声、低回声或混合回声包块，呈月牙形、椭圆形或不规则形，境界较清晰，囊壁厚而不规则，后壁及后方回声可有增强。包块呈单房或内部有不规则分隔，伴有坏死物时可见较多漂浮散在的细小光点、光斑回声，随体位移动，偶可于病灶内见到气体回声。肾前间隙的脓肿一般与胃肠道的炎症病灶并存。同时受累的周边脏器活动度差或固定，腹膜后肌肉可受压变形甚至移位。肾周间隙脓肿常引起患肾的轮廓模糊，肾脏的呼吸运动减小。肾后间隙的脓肿可向上延伸至肾脏的后方，向前推挤肾脏；或向下聚集于髂窝，形成髂窝脓肿。临床价值：超声对脓肿灶的发现非常敏感，同时可对病灶的性质进行鉴别，根据声像图特点与肿瘤、血肿、囊肿等相区分，做出定性诊断。在一些症状不典型的病例中还可进行超声引导下的穿刺诊断，以及抽吸浓液、注药治疗等。腹膜后纤维化 腹膜后纤维化是一种相对少见的自限性疾病，系病因未明的腹膜后纤维脂肪组织的非特异性、非化脓性炎症，引起腹膜后广泛纤维化，使腹膜后空腔脏器受压而发生梗阻。病变呈扁、硬、灰白色的纤维性包块，境界不清，无包膜，厚度2-12cm不一，主要集中在腰骶部腹膜后，以腹主动脉为中心，常可向上延伸到肾蒂甚至纵隔，向下延伸到盆腔。最易受压的腹膜后空腔脏器器官为输尿管，约占7580，但不侵蚀输尿管的管壁。典型者常将两侧输尿管拉向中线，折叠屈曲梗阻而引起肾盂积水。声像图表现：典型者的声像图表现为腹膜后广泛的，边界清晰光滑的团块状肿物，常为均匀低回声，中心越过骶骨岬，包绕腹主动脉和下腔静脉，并向两侧累及输尿管，可同时伴有不同程度的肾积水和输尿管积水。彩色多普勒超声显像可帮助辨别腹膜后的管道结构，并显示腹主动脉、下腔静脉及髂血管的血流信号以估计血管的狭窄程度。腹膜后纤维化合并左输尿管受压、左肾积水 图为经腹主动脉横切可见包绕其旁的腹膜后低回声肿物 鉴别诊断：腹膜后纤维化的超声表现应与腹主动脉瘤伴发血栓进行鉴别：本症腹主动脉内膜尚清晰平整，可伴钙化，低回声常位于腹主动脉前方及两侧，范围较大，很难探及边界；而腹主动脉瘤表现为动脉壁梭形膨出，内膜不光整，血栓低回声位于管壁内且不规则，可探及动脉瘤边界。与腹膜后恶性肿瘤或淋巴结转移鉴别：一般来讲，腹膜后纤维化主要分布于主动脉前方及两侧，很少引起主动脉移位；范围广泛，边界探查不清，但非融合状或分叶状，且内部回声较均匀；无肠系膜淋巴结转移及腹腔种植。腹膜后间隙肿瘤 分 类 原发性腹膜后肿瘤：是指来源于腹膜后间隙和大血管的非器官性肿瘤，不包括肝十二指肠、胰腺、脾、肾、肾上腺、输尿管、骨骼等脏器结构的肿瘤，以及源于他处的转移性肿瘤。转移性腹膜后肿瘤：由腹腔内和腹膜后脏器的恶性肿瘤通过淋巴道向腹膜后淋巴结转移或直接扩散所形成。原发性腹膜后肿瘤 原发性腹膜后肿瘤在任何年龄均可发生，但多发于50-60岁，10岁以下儿童约占15%。男性稍多于女性，男女比例为1-1.3:1.原发性腹膜后肿瘤占全身肿瘤的0.07%-0.2%，占软组织肿瘤的15%左右。原发性腹膜后肿瘤中约60%-85%为恶性，其余为交界性或良性。一般分为间叶组织来源肿瘤、神经来源肿瘤、泌尿生殖嵴肿瘤、胚胎残余组织肿瘤和来源不明肿瘤。原发性腹膜后良性肿瘤中最常见的是纤维瘤、神经纤维瘤、囊性畸胎瘤；恶性肿瘤以纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤及恶性淋巴肿瘤为多。除恶性淋巴瘤外，肿瘤仅在局部浸润，不发生远隔淋巴结转移，是腹膜后肿瘤共有的病理特点。声像图表现：原发性腹膜后肿瘤声像图有如下特征：体积较大；位置深在，周围及前方有腹腔胃肠道气体存在；肿块固定，不随手推、呼吸及体位改变而明显移动；边界不规则，内部回声不均质；恶性肿瘤呈膨胀性生长，易于造成大血管及其分支压迫、移位征象及有关脏器分离现象。囊性肿瘤 囊状淋巴管瘤 棘球蚴性囊肿 囊实混合性肿瘤 畸胎瘤 实性肿瘤 脂肪肉瘤 周围神经源性肿瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤）恶性淋巴瘤 化学感受器瘤 平滑肌瘤和平滑肌肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤 精原细胞瘤 囊 性 肿 瘤 囊状淋巴管瘤声像图表现：囊状淋巴管瘤超声表现为单房或多房性无回声区，形态多呈扁椭圆形，紧贴于腹后壁，边界清晰，可位于腹膜后间隙任何部位。部分囊内含浆液或乳糜液时可有沉积物回声，有时可合并囊壁钙化和囊内出血。棘球蚴性囊肿：见于棘球蚴病流行疫区和曾有疫区生活史的患者，发生于腹膜后者较少见。声像图表现：腹膜后囊性无回声，壁较厚，内可有膜状回声，或见子囊、头节回声。合并感染时囊内呈杂乱的回声结构，较难与脓肿等鉴别。畸胎瘤声像图表现：多为以囊性为主的混合性包块，圆形或椭圆形，可为单房或多房，包膜完整，轮廓清晰、光滑，内部回声因结构不同而表现各异，多为囊实相间，内回声杂乱，常可见毛发、牙齿、骨骼等成分的相应声像图特征。囊实混合性肿瘤 实 性 肿 瘤 脂肪肉瘤：腹膜后脂肪肉瘤是最常见的腹膜后肿瘤。多见于老年男性，生长较缓慢，大多数为原发性，而良性的脂肪瘤很少有恶变。质地较软，有囊性感，体积较大者中心可发生坏死、出血和囊性变。声像图表现:由于其脂肪量及分布不同，而有实质型、假囊肿型及混合型之分。腹膜后脂肪肉瘤瘤体巨大，呈圆形、椭圆形或分叶状，轮廓界限比较清楚，欠光滑，常呈分叶状，内部回声呈低至中等回声，不均质，常因合并出血、坏死囊变呈现大片不规则无回声区，并伴有钙化灶形成，部分病例肿瘤表现为多发性孤立结节。少数脂肪肉瘤可呈无回声区，内可见点状或小片状回声，提示有较大区域的粘液样变，多为粘液性脂肪肉瘤。周围神经源性肿瘤-神经鞘瘤 声像图表现：良性病灶内部多为低回声，圆形或椭圆形包块，形态规则，边界清晰有完整包膜，内部回声大多欠均匀，以低回声为主，后方回声增强，瘤体较大时可有囊变。恶性者形态不规则，边缘不清晰，无包膜，瘤体巨大，内部回声不均匀，可有囊变。周围神经源性肿瘤-神经纤维瘤 声像图表现：腹膜后神经纤维瘤呈圆形或椭圆形，边界较清晰，似有包膜，内部呈稍不均匀分布的低回声或中等回声，后壁及后方回声不增强。恶性淋巴瘤声像图表现：当淋巴瘤累及腹膜后淋巴结时，受累淋巴结多分布于大血管周围及脊柱旁，呈现大小不等的圆形或卵圆形较均质性低回声，边界清晰，内部回声均匀，后方回声无衰减或增强，多个融合时呈淋巴结病灶可互相融合呈“串珠状”、分叶状或团块状，其内有线状或条状强回声分隔，腹主动脉、下腔静脉及其分支常被分离或挤压、移位，如肠系膜上动脉与腹主动脉间的夹角大于30度。彩色多普勒血流显像：低回声内部可探及紊乱的彩色血流信号。化学感受器瘤声像图表现：圆形或卵圆形实性回声团块，边界清晰规整，有完整包膜回声，部分可见较厚的壁，后方回声增强，较大者内部回声不均匀，可见大小不等的无回声区，钙化少见，彩超显示其内部及周边血流信号较丰富。平滑肌瘤和平滑肌肉瘤声像图表现：为腹膜后椭圆形或分叶状，可见包膜回声，边界较清晰，呈较均匀低回声区，透声性良好，后方回声多无改变，部分可见衰减；有出血坏死囊性变时，内部回声不均，可见囊性变区域。平滑肌源性肿瘤的良、恶性之间在声像图上甚难区别，有人认为，当肿瘤直径超过5cm时多为恶性；此外，腹膜后平滑肌肉瘤有明显囊变倾向，当肿瘤内出现大片呈地图形或不规则形无回声区时，亦多提示为恶性。腹膜后平滑肌瘤 恶性纤维组织细胞瘤声像图表现：肿物呈弥漫性生长，与邻近器官粘连，或表现为有包膜的肿块，呈圆形或椭圆形，境界清楚，内部呈不均匀低回声，并可间有无回声区。精原细胞瘤声像图表现：下腹部腹膜后类圆形低回声团块，位置比较表浅，位于下侧腹部，境界清晰，包膜光滑完整，内部呈不均质结节样中等回声，彩超显示其内血流信号丰富；超声检查可以根据腹膜后有无淋巴结转移及肝脏肾脏有无受侵犯而判断肿瘤的分期。患者常伴有隐睾，故对成年男子发现下侧腹部低回声团块要检查有无隐睾，若伴有隐睾则高度怀疑精原细胞瘤的可能性。声像图诊断原发性腹膜后肿瘤的依据为：1.腹膜后异常回声包块 2.腹膜后脏器或血管有向前移位、绕行或被包裹于肿物内等征象 3.能排除腹膜后脏器病变和转移性肿瘤 鉴别诊断：1.与胰腺肿瘤的鉴别：胰腺肿瘤发生在胰腺，显示胰腺增大，外形不规则，其内有低回声肿块，部分病例还可见总胆管扩张，胰管扩张，脾静脉、下腔静脉、肠系膜上动静脉向后移位，而胰腺外腹膜后肿物常将胰腺向上推移或挤向一侧，使胰腺与脊柱之间距离增宽，胰腺大小，形