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健康评估 第一章 绪 论 一、健康评估概述 健康评估是研究个体、家庭或社会对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能、基本方法和临床思维的一门学科。 二、健康评估学习的重要意义 健康评估目的是为了个体或群体的健康状况做出判断，提出护理诊断，使之维护健康和保有健康。 健康评估是护理程序的首要环节，无论对护理对象还是护理工作者都十分重要。 正确恰当的护理诊断，来源于全面系统的健康评估。 三、健康评估的基本内容 （一）健康评估的方法 包括观察、会谈、体格检查、查阅记录等会谈与护理体检是收集健康资料最常用和最基本的评估方法，很多问题由此即可作出。护理诊断。 （二）常见症状评估 症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展及演变，并作出初步的护理诊断，可发挥重要作用。 （三）体征评估 体征是患者的体表或内部结构发生了可察觉的改变，体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。体格检查是医护工作者用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。 （四）功能性健康形态评估 功能性健康形态评估是健康评估重要的组成内容，包括Mrjory Gordon等。 （五）心电图 （六）影像学检查 （七）实验室检查 实验室检查是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。 四、健康评估的学习方法与要求 学习健康评估时，临床课程尚未开始讲授，因此不可能对临床上各种疾病作出准确全面的诊断。健康评估的任务更主要的是指导学生如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用会谈及必要的体格检查方法发现和收集患者的健康资料，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些为生理表现，而哪些属病态异常。联系这些异常征象的病理生理学基础，通过反复推敲和分析思索，便可得知诊断疾病的某些线索，从而提出可能的护理诊断。 第二章 症状评估 症状(symptom)是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。体征(sign)是指医生或其他人能客观检查到的改变。 第一节 发热 正常人的体温调节受中枢所调控,并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保存持体温在相对恒定的范围。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热(fever)。 一、正常体温与生理变异 正常体温一般为36～37℃，正常个体之间体温略有差异，且受机体内、外因素的影响稍有波动，24小时内下午体温稍高于上午，但一般不超过1℃。 二、发生机制 各种原因引起产热增多或散热减少，则可出现发热。 1.多数发热是由致热源所致，包括： (1)外源性致热源(exogenous pyrogen) 如微生物病原体及其代谢产物。外源性致热源不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生内源性致热源，通过下述作用引起发热； (2)内源性致热源(endogenous pyrogen) 如白介素（IL-I）、肿瘤坏死因子（TNF）等。通过血-脑屏幕直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使体温上升。 2.非致热源性发热 见于体温中枢直受损、引起产热过多的疾病、引起散热减少的疾病。 三、病因与分类 临床上可分为感染性发热与非感染性发热，以前者多见。 1. 感染性发热(infective fever) 各种病原体感染均可引起发热。 2. 非感染性发热(noninfective fever) 如无菌坏死物质吸收发热、抗原-抗体反应等。 四、热型及临床意义 发热患者在不同的时间测得的体温分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型(fever type)。临床上常见的热型有： 1.稽留热(continued fever) 体温恒定维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒高热期。 2.弛张热(remittent fever) 体温在39℃以上，24小时体温波动范围不超过2℃。常见于败血症、风湿热等。 3.间歇热(intermittent fever) 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替进行。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 4.不规则热（irregular fever）发热的体体温恒定维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时体温波动范围不超过1℃。常见于曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热等。 注意：①由于抗生素等药物的使用，热型可能不典型；②热型与个体反应性的强弱有关；③注意发热时的其他伴随症状。 五、护理评估 1.发热程度、热期、热型 2.伴随症状 3.注意生理变化 4.发热的身体反应 六、护理诊断 1.体温过高 2.营养失调 3.体液不足 4.口腔黏膜改变 5.潜在并发症 第二节 疼 痛 疼痛是机体受到伤害性刺激产生的一种主观性痛觉反应，是临床常见症状，病人就诊的主要原因。 一、发生的机制与病因 （一）疼痛发生的机制 引起疼痛的物质称为致痛物，多为受损组织所释放的一类化学物质。 （二）疼痛分类 1.皮肤痛 2.深部痛 3.内脏痛 4.牵涉痛 5.假性痛 二、几种常见的疼痛 （一）头痛 头痛(headache)是指额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，大部分无特殊意义，如全身感染性发热可出现头痛，精神紧张、过度疲劳也可出现头痛。但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。 1.病因 (1)颅脑病变 如：颅内感染、脑血管病变、颅内占位性病变、颅脑外伤等。 (2)颅外病变 如：颅骨疾病、颈椎病、颅神经病变等。 (3)全身性疾病 如：急性感染、心血管疾病、中毒等。 (4)神经官能症 2.临床表现 头痛的表现往往因病因不同而有其特点。因此需注意： (1)发病情况 (2)头痛的部位 (3)头痛的程度与性质 (4)头痛的时间与持续时间 (5)加重、减轻或激发头痛的因素 (二)胸痛 胸痛(chest pain)主要是由胸部疾病引起，少数是由其他疾病引起。 1.病因 引起胸痛的主要原因有： (1)胸壁疾病 如:流行性性胸痛、肌炎、肋骨骨折、急性白血病、皮下蜂窝织炎、带状疱疹等。 (2)心血管疾病 (3)呼吸系统疾病 (4)纵隔疾病 如纵隔炎、纵隔肿瘤等。 (5)其他 2.临床表现 应注意下列临床特点： (1)发病年龄 青壮年应注意结核性胸膜炎、自发性气胸等；40岁以上应注意心脏疾病、肺癌。 (2)胸痛的部位 如心绞痛疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放射到左肩、左臀内侧，达无名指。 (3)胸痛的性质 如带壮疱疹呈刀割样疼痛。 (4)持续时间 (5)影响疼痛的因素 (三)腹痛 腹痛(abdominal pain)是临床极其常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身疾病也可引起。 1.病因 (1)急性腹痛 常见的病因有：腹腔器官急性炎症、空腔脏器阻塞及扩张、脏器扭转或破裂、腹膜炎症、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病、胸腔疾病所致的牵涉性腹痛、全身疾病所致的腹痛。 (2)慢性腹痛 腹腔脏器的慢性炎症、空腔脏器的张力变化、胃十二指肠溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜的牵张、中毒与代谢障碍、肿瘤压迫及浸润、胃肠功能紊乱。 2.临床表现 对于腹痛患者应注意： (1)腹痛的部位 (2)腹痛的性质与程度 (3)诱发因素 (4)发作时间与体位的关系 (5)与腹痛有关的伴随症状 三、护理评估要点 1.疼痛部位及性质 2.疼痛程度、疼痛发生与持续时间 3.疼痛的影响因素 4.相关病史 5.伴随症状及体重 6.疼痛的身心反应 第三节 水 肿 人体组织间隙有过多的液体聚积使组织肿胀称为水肿(edema)。水肿可分为全身性和局限性。一般情况下，水肿这一术语不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。 一、发生机制 当维持液体平衡的因素发生障碍出现组织生成的液体大于回吸收，则产生水肿。 二、病因与临床表现 1.全身性水肿 (1)心源性水肿(cardiac edema) 主要是右心衰竭的表现。颜面部一般不水肿，水肿呈对称性、凹陷性。 (2)肾源性水肿(renal edema) 可见于各型肾炎和肾病。水肿的特点是在疾病的早期晨间起床有眼睑与颜面部水肿，以后发展为全身性水肿。常有尿改变、高血压、肾功能损害。 (3)肝源性水肿(hepatic edema) 失代偿性肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。 (4)营养不良性水肿(nutritional edema) 由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠疾病、重度烧伤所致的低蛋白血症或维生素B1缺乏，可产生水肿。其特点为水肿前常有消瘦、体重减轻等表现。 (5) 其他原因的全身水肿 如：粘液性水肿、经前紧张性水肿、药物性水肿、特发性水肿等。 2.局限性水肿 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增大有关。 三、护理评估要点 1.水肿部位及程度 2.水肿的特点 3.营养与饮食 4.出入液体量 5.相关病史 6.水肿的身心反应 7.诊疗及护理经过 第四节 呼吸困难 呼吸困难(dyspnea)是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动，张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。 一、病因 主要原因是呼吸系统疾病和心血管疾病。 1.呼吸系统疾病 包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈肌运动障碍。 2.心血管疾病 各种原因所致的心力衰竭、心包压塞等。 3.中毒 如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。 4.血液病 如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。 5.神经精神因素 二、发生机制与临床表现 1.肺源性呼吸困难 是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 (1)吸气必呼吸困难 特点是吸气费力，显著呼吸困难，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”(three depression sign)，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。 (2)呼气性呼吸困难 特点是呼气费力，呼气时间延长，常伴有干性罗音。这是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞所致。常见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎等。 (3)混合性呼吸困难 特点是吸气与呼气均费力，呼吸频率增快、常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音。其原因是肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺结核、大面积肺不张等。 2.心源性呼吸困难 主要由左心衰和（或）右心衰引起。 3.中毒性呼吸困难 血中代谢的酸性物质、毒素、某些药物可引起呼吸困难。当血中酸性代谢产物增多，强列刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul 呼吸）。 4.神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾病如脑外伤、脑出血等，呼吸中枢因受颅内压增高和脑组织供血的减少的刺激，使呼吸变慢变深，常有呼吸节律的异常；癔病患者由于精神或心理的因素可有呼吸困难发作，特点是呼吸表浅而频数。 5.血液病 重度贫血、急性大出血均可出现呼吸困难。 三、护