乡镇卫生院常见病门诊和住院诊疗规范.doc

目 录 第一章 内科 第一节 急性上呼吸道感染 第二节 急性气管—支气管炎 第三节 慢性阻塞性肺疾病 第四节 支气管哮喘（单纯性） 第五节 肺炎 第六节 胃食管反流病 第七节 急性单纯性胃炎 第八节 急性糜烂性胃炎 第九节 慢性胃炎 第十节 消化性溃疡 第十一节 功能性消化不良 第十二节 肠易激综合征 第十三节 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 第十四节 原发性高血压 第十五节 心绞痛 第十六节 甲状腺功能亢进症 第十七节 糖尿病 第十八节 类风湿性关节炎 第十九节 缺铁性贫血 第二十节 短暂性脑缺血发作 第二十一节 腔隙性梗死 第二章 外科 第一节 急性乳腺炎和乳腺脓肿 第二节 乳腺囊性增生病 第三节 乳腺纤维腺瘤 第四节 乳腺导管内乳头状瘤 第五节 肠梗阻 第六节 急性阑尾炎 第七节 胆囊炎、胆囊结石 第八节 腹股沟疝 第九节 单纯性下肢静脉曲张 第十节 脾肿大、脾功能亢进症 第十一节 痔 第十二节 肛裂 第十三节 肛瘘 第十四节 肛管直肠周围脓肿 第十五节 慢性前列腺炎 第十六节 良性前列腺增生 第十七节 肾结石 第十八节 输尿管结石 第十九节 膀胱结石 第二十节 尿道结石 第二十一节 精索静脉曲张 第二十二节 鞘膜积液 第二十三节 包茎与包皮过长 第二十四节 隐睾 第二十五节 疖 第二十六节 痈 第二十七节 皮下急性蜂窝组织炎 第二十八节 丹毒 第三章 骨科 第一节 甲沟炎和甲下脓肿 第二节 脓性指头炎 第三节 腱鞘囊肿 第四节 急性腰扭伤 第五节 腰肌劳损 第六节 肱骨外上髁炎 第七节 肩关节周围炎 第八节 颈椎病 第九节 腰椎间盘突出症 第十节 低位颈椎半脱位 第十一节 单纯椎体压缩骨折 第四章 妇产科 第一节 急性盆腔炎 第二节 慢性盆腔炎 第三节 功能失调性子宫出血 第四节 流产 第五节 霉菌性阴道炎 第六节 早孕 第五章 儿科 第一节 急性上呼吸道感染 第二节 小儿腹泻病 第三节 流行性腮腺炎 第四节 水痘 第五节 手足口病 第一章 内科 第一节 急性上呼吸道感染 【病史采集】 1．诱因：淋雨、受凉、过度劳累等，老幼体弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病者更易发本病。主要病原体为病毒，少数是细菌。 2．症状： （1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。 （2） 局部症状：鼻卡他症状：喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状（咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑），干咳或胸骨后疼痛等。 【体格检查】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2．专科检查： （1） 鼻、咽腔粘膜。 （2） 扁桃体。 （3） 喉部。 （4） 颌下淋巴结。 【辅助检查】 1．血象：白细胞计数及分类，因多为病毒性感染，白细胞计数症状或偏低，伴淋巴细胞比例升高，细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多现象。 2．病原学检查：因病毒类型繁多，一般无需病原学检查。需要时可采用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法。 【诊断要点】 1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈。 2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病原学检测可作出病因诊断。 【鉴别诊断】 1．过敏性鼻炎。 2．流行性感冒。 3．急性气管、支气管炎。 4．急性传染病前驱症状：如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。 【治疗原则】 1. 对症治疗：对于急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用。必要时使用解热镇痛类药物。 2. 抗菌药物治疗：目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据流行病学和经验用药，可使用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。 3. 抗病毒药物治疗：目前尚无特效抗病毒药物，广谱抗病毒药物利巴韦林和奥司他韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。 3. 中医中药治疗：具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。 第二节 急性气管—支气管炎 【病史采集】 1．诱因：受凉、劳累。 2．症状： （1） 全身症状：全身症状较轻，可有发热。 （2） 局部症状：初为干咳或少量粘液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。 【体格检查】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2．专科检查：肺部听诊。 【辅助检查】 1．血象：白细胞计数及分类。 2．痰培养可见致病菌。 3．X线胸片检查大多为肺纹理增粗。 【诊断要点】 根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。病因和细菌学检查有助于病因诊断。 【鉴别诊断】 1．流行性感冒。 2．急性上呼吸道感染。 3．其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可变现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。 【治疗原则】 1．一般治疗：多休息，多饮水，避免劳累。 2．抗菌药物治疗：有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内脂类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉注射给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。 3．对症治疗：咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）镇咳。咳嗽有痰不易咳出可选用盐酸氨溴索、溴已新（必漱平），桃金娘油提取物祛痰。较为常用的为兼顾止咳和化痰的棕色合剂，也可选用中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类、β2受体激动剂等。发热可用解热镇痛药对症治疗。 第三节 慢性阻塞性肺疾病 【病史采集】 1．病因：确切的病因不清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常严重反应有关。如吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素等有关。 2. 症状: 起病缓慢、病程较长，主要症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，晚期患者可有体重下降、食欲减退。 【体格检查】 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征： 1．视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。 2．触诊：双侧语颤减弱。 3．叩诊：肺部过清音，心浊音缩小，肺下届和肝浊音届下降。 4．听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。 【辅助检查】 1．肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 2．胸部X线检查：早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增加，紊乱等非特异性改变外，主要为肺气肿改变。对诊断特异性不高，主要确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。 3．胸部CT检查：不作为常规检查，对有疑问的鉴别诊断有一定意义。 4．血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断出呼吸衰竭的类型有重要意义。 5．其他：合并感染时检查血常规、痰培养等。 【诊断要点】 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时有不完全可逆的气流受限，亦可诊断为COPD。 【鉴别诊断】 1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张、肺结核、肺癌、矽肺或其他尘肺相鉴别。 2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。 【治疗原则】 1. 稳定器治疗： （1）教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。 （2）支气管扩张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。β2肾上腺受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂等，抗胆碱能药：是COPD常用的药物，主要有异丙托溴铵气雾剂，茶碱类药：氨茶碱0.1g，每日3次。 （3）祛痰药：对痰不易咳出者可应用盐酸氨溴索。 （4）糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。 （5）长期家庭氧疗：对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。 2. 急性加重期治疗： （1）确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。 （2）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 （3）支气管舒张药：药物同稳定期。 （4）低流量吸氧：可给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留，吸入氧浓度28%-30%。 （5）抗生素治疗。 （6）糖皮质激素及祛痰剂治疗。 【疗效标准】 慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为： 1．肺功能已达最大限度的改善。 2．肺功能下降的速度减缓。 3．改善活动能力，生活质量提高。 【出院标准】 1．稳定期病人勿需住院。 2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。 第四节 支气管哮喘 【病史采集】 1．病因：患者个体过敏体质及外界环境因素的影响是发病的危险因素。与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。 2．临床表现：发作性伴有哮鸣音的呼吸性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可作为唯一的症状。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。 【体格检查】 发作期胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。 【辅助检查】 1．痰液检查：涂片在纤维镜下可见较多嗜酸性粒细胞。 2．呼气功能检查：通气功能检测在发作时呈阻塞性通气功能改变、支气管激发试验用以测定气道反应性、支气管舒张试验用以测定气道可逆性、呼