中国糖尿病血酮监测专家共识.pdf

史堡囱坌鲨垡煎苤查!垒生!旦筮!Q 鲞箜!塑曼!垫垦!堕!丛!尘：丛!丝!Q!堡：y!：!Q：盟!：!中国糖尿病血酮监测专家共识中华医学会内分泌学分会刖旨糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一。糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症，若未能及时合理救治死亡率较高。2 0 1 2 年颁布的中国高血糖危象诊断与治疗指南，为高血糖危象的临床诊治提供了重要参考。酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环，随着诊疗技术的发展，目前已有多种酮体监测方法，这些方法各有特点或局限性，医生需要结合临床情况更合理地运用酮体监测手段。为此。中华医学会内分泌学分会组织全国相关领域专家共同制定了中国糖尿病血酮监测专家共识，以指导糖尿病酮症及酮症酸中毒的临床诊治。一、酮体的生成与代谢酮体(k e t o n eb o d i e s)是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物，包括乙酰乙酸(a c e t o a c e t i ca c i d)、p 羟丁酸(1 3-h y d r o x y b u t y r i ca c i d)和丙酮(a c e t o n e)(图1)。同葡萄糖一样，酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用，在脂肪酸堕坌乙酰C o Al 缩合Ho 一年一c H 3c H，H O 一占一c H，J 善堡警堕-占H，寸占o。N A D+。1 N A D Hl 1 c o，lC。H 2吉一亡O o H。c H 3U U U U“o“C 0 0 HB 一羟丁酸乙酰乙酸丙酮指南与共识葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能，是人体在饥饿状态下的重要能量来源L I j。正常人血液中酮体含量极少，当某种生理状态(如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖供应障碍，或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用障碍时，脂肪酸就成为主要供能物质，可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用，而肝细胞因缺乏相关的酶其自身不能利用酮体。当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力，血酮体浓度就会过高导致酮血症和酮尿症。乙酰乙酸和p 一羟丁酸都是酸性物质，在体内大量堆积时会引起酸中毒。妊娠期妇女可因为严重的妊娠反应产生酮症。糖尿病酮症(d i a b e t i ck e t o s i s，D K)和糖尿病酮症酸中毒(d i a b e t i ck e t o a c i d o s i s，D K A)是较为常见的病理性酮症状态，其基本环节是胰岛素缺乏或有效作用减弱，同时多种反向调节激素，如胰升糖素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及生长激素等水平升高。一般情况下血酮体中B 羟丁酸约占酮体总量的7 0，乙酰乙酸占2 8，丙酮占2，而这一比例在疾病的演变过程中有所变化。在D K A 早期或缺氧严重时，乙酰乙酸转化为1 3 一羟丁酸，从而使p 羟丁酸7,酰乙酸比值从正常的2 3：1 提高到1 6：1。给予补液及小剂量胰岛素治疗，B 一羟丁酸被氧化成乙酰乙酸，p 羟丁酸乙酰乙酸比值下降，酮体水平整体下降 1 3 。二、酮体检测的原理血酮及尿酮的检测可以直接或间接地反映体内的图1 酮体代谢示意图酮体水平(表1)。表l各种酮体检测方法的特点D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 0-6 6 9 9 2 0 1 4 0 3 0 0 1通信作者单位：2 0 0 0 8 0 上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢科通信作者：彭永德，E m a i l：p e n g y o n g d e 0 9 0 8 1 2 6 c o r n万方数据1 7 8 主堡凼坌鳖垡堂苤查!Q!兰堡!旦星!Q 鲞箜!塑堡蝤!垦!堕堂!丛!堡尘：丛!堡!Q!垒：!：!Q：!尿酮检测原理：基于硝普盐法，在碱性条件下，亚硝基铁氰化钠与尿中的乙酰乙酸和丙酮反应。产生紫色产物，通过比色法测定颜色深浅程度，来反映尿酮水平。硝普盐法是一种传统的酮体检测方法，只能定性或半定量地检测酮体中乙酰乙酸和丙酮的浓度。在此基础上开发了尿酮体试纸条。该法的主要不足在于无法检测酮症时浓度最高、且与病情平行的B 一羟丁酸水平，且结果只能定性或半定量显示。血酮检测原理：基于B 羟丁酸脱氢酶法，直接针对酮症时浓度最高、且与病情平行的B 一羟丁酸水平进行检测，反应产物可通过以下方法测定：(1)分光光度法，可进行定量测定，多在检验科生化分析仪上使用；(2)电化学法，可进行定量测定，多在床旁检测技术(P O C T)血酮检测试纸上使用，如血酮试纸。血酮试纸工作原理与优势：在血酮试纸的反应区有固化的B 羟丁酸脱氢酶，当血液与反应区接触时，血中的p 羟丁酸与酶发生反应，产生微弱电流，电流的大小取决于血液中B 一羟丁酸的含量，血酮仪会测量到此电流并定量显示测量结果。血酮试纸把酶的高特异性和电化学电极的高灵敏度特点结合在一起可在复杂样品中检测微量物质。仅需要微量样品，便可快速而准确地对患者血样中B 一羟丁酸浓度进行床边检测，从而免去了生化分析过程中采样、送检、等待报告结果所花费的时间和劳动，是酮症诊治中较为理想的检测方式。三、糖尿病患者血酮监测的临床意义血酮体水平是D K 和D K A 诊断的重要指标之一血酮体检测贯穿D K A 诊断、治疗和预防的整个过程中。血酮检测主要有以下三方面的临床意义：酮症诊断：在D K 及D K A 的诊断过程中血酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一。英国成人D K A 指南 4 和中国高血糖危象诊断与治疗指南 5】将血酮体 1 3m m o L L 或尿酮体阳性(即尿酮体检测+以上)作为D K A 诊断的三大重要标准之一，后者还建议随机血糖反复高于1 3 9m m o l L 的患者进行床旁血酮检测，以筛查D K 及D K A 的状态。在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查，对D K 和D K A 的即时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义。治疗监测与疗效评估：在D K 及D K A 治疗中，监测血酮体水平有重要意义。研究显示血酮下降决定了D K A 的缓解。血酮下降速度可作为疗效的评估指标，因此监测血酮值可评估治疗的有效性(表2)。建议前4 6h 每小时查血糖及血酮水平，随后每2 4h 检测一次电解质和血气分析每4h 监测尿素氮和肌酐水平直至病情稳定同时准确记录液体摄人及输出量。当酸中毒缓解，阴离子间隙恢复正常，则减少检测的频率。酸中毒持续存在且治疗无效可能是由败血症、并发症及胰岛素剂量不足引起，此时须重新进行评估，及时干预。便携式血酮仪的出现，使床旁监测血酮成为现实，是D K A 治疗领域的一个重大进步，推荐床旁监测血B 一羟丁酸，可更准确判断疗效，无条件时用尿酮测定方法。在血酮检测技术开展前，临床使用多次尿酮体阴性为静脉胰岛素转换为皮下胰岛素治疗的标志。但尿酮检出的是丙酮和乙酰乙酸，后二者在病情缓解时在酮体中所占比重反而上升，评估具有滞后性。研究显示在尿酮转阴1 3h 前患者的血酮体水平已降至正常，故根据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间。院外预防：在美国血酮检测是患者院外糖尿病管理的重要手段，一项调查显示，与尿酮体检测相比，院外患者更容易接受血酮体检测，并通过积极有效的检测显著降低了酮症入院、急诊次数。从卫生经济学角度，及时院外血酮监测是一种节省医疗成本的选择。四、血酮检测指标与其他生化指标的关系1 P O C T 血酮与血浆或血清血酮的关系：目前测定血酮的方法主要有两种：一种是用酶法通过全自动生化仪测定血浆或血清B 一羟丁酸，另一种是通过血酮仪(k e t o n e m e t e r)采用电化学方法测定毛细血管全血中p 羟丁酸。研究显示，生化仪测得的血浆p 一羟丁酸与血酮仪测得的毛细血管血B 一羟丁酸有高度相关性，二者平均差值约为0 4 9m m o l L 6】。2 血酮与尿酮的关系：目前使用的尿酮测定方法表2 治疗监测指标及治疗有效性评估表1 若血酮 1 3m m o l L 血糖 2 7m m o l L 且下降速度 0 5m m o l L 一h，监测持续到酸中毒缓解后2 d。若血酮下降速度 O 5m m o l L 1 h 一。应增加胰岛素的剂量(1U h)直至血酮降至正常。3 若无法监测血酮，则监测静脉H C 0 3 浓度，血浆H c o i 上升的速度应达到3m m o l L h，若上升速度小于上述目标值，应增加胰岛素剂量(IU h)，直至H C 0 3 浓度上升速度达到目标值。4 当D K A 患者的血糖1 I 1m m o l L，须补5 的葡萄糖并调整胰岛素给药速度以维持血糖值在8 3 1 1 1m m o l L 之间。5 血酮值 7 3，同时患者可以进食，则转为皮下胰岛素治疗。注：D K A：糖尿病酮症酸中毒万方数据主坐虫坌鲨垡遨蓥查垫!堡!旦笙垫鲞第3 期C h i njE n d o c r i l l o lM e t a b，M a r c h2 0 1 4，V 0 1 3 0，No 3只能测定乙酰乙酸(灵敏度约为5 0m g L)及丙酮(灵敏度约为5 0 0m L)，不能测定B 一羟丁酸。尿酮与血酮有一定相关性，但并不呈线性关系：尿酮+相当于血p 一羟r 酸浓度O 5r e t o o l L(血酮仪测得)，尿酮+相当于0 7m m d L，尿酮卅相当于3m m o l L l。研究显示，治疗开始的时候血酮与尿酮无相关性，平均治疗7 8h 血酮和尿酮才有相关性。研究发现，在血糖 1 3 9m m o l L 时，尿酮诊断D K A 阳性率低于血酮(5 8 对9 3，P 0 0 0 1)，且尿酮诊断D K A 较血酮滞后约1h _ 6 。需要注意的是糖尿病酮症患者肾功能严重损伤而肾阈值增高时，尿酮体可减少，甚至完全消失。有报道糖尿病酮症患者就诊时血p H7 3 6，血清H C O；1 3 4m m o l L，血p 羟丁酸5 4m m o l I，但尿酮为阴性，直到人院后7 5h 第三次尿检尿酮才阳性一】。部分D K A 患者早期尿酮阴性但血酮已显著升高，或部分D K A 患者经有效治疗后血酮显著降低，病情好转，但尿酮可仍然阳性甚至较治疗前更高，可能因B 羟丁酸乙酰乙酸降低之故。血酮水平还有一定的预测预后价值，但尿酮水平则无预后预测价值：患者住院天数与血酮相关但与尿酮不相关；血酮仪测得的血酮每增加1m m o l L。死亡率增加2 4；生化仪测得的血酮每增加1m m o l L 死亡率增加9 3；尿酮水平每增加1m m o l L，死亡率增加5 6 I。3 血酮与血糖、血p H、血H C O；等指标的关系：血酮与血糖存在一定的相关性，且相关性好于尿酮和血糖的相关性j。血酮与血H C 0 3 具有较好的相关性：在儿童，血H C O：1 8m m o t L 对应的血B 一羟丁酸约为3m m o l L；血H C O i1 5m m o l L 对应的血B 羟丁酸浓度为4 4m m o l L；血H C O；1 0m m o l L 对应的血p 羟丁酸为7 7r e t o o l L；于成人，血H C O：1 8m m o b L 对应的血B 一羟丁酸为3 8m m o l L，血H C O；1 5m m o l L 对应的血B 羟丁酸为5 1m m o l L；血H c o；1 0m m o l L 对应的血B 羟丁酸为8 9m m o l L 。血酮还与血p H 值和阴离子隙高度相关。但尿酮与血H C O i 和血p H 值无相关性。五、血酮监测的临床适应证糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体：1 胰岛素治疗不当：未经治疗、中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足的1 型糖尿病：2 血糖控制不佳：随机血糖1 3 0m m o l L；3 重症感染：如肺炎、肺结核等呼吸系统感染，急性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染。以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等：4 严重应激：大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重的精神刺激等特殊应激情况时：5 药物：如糖