产褥期生理.doc

产褥期生理      产妇全身器官除乳腺外，从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态所需的时期称为产褥期，一般为6周。在产褥期，产妇的每一个身体系统特别是生殖系统有较大的生理变化，需要一个适应过程。同时，伴随新生儿的出生，产妇及其家庭经历着心理和社会的适应过程。了解这些适应过程对做好产褥期的保健、保证母婴健康都非常重要。产褥期母婴的健康对其以后的身心健康又具有重要的意义。     第一节   产褥期妇女的生理变化      产妇产后机体各生理功能逐渐自然回复到非妊娠状态称生理调适。主要器官的生理变化及过程为：      （一）生殖系统      1子宫 子宫是产褥期变化最大的器官。妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。子宫复旧包括子宫体肌纤维的缩复、子宫内膜再生；子宫颈复原和血管的变化。    （1）子宫体肌纤维的缩复：胎盘及胎膜娩出后，子宫立即收缩成硬实略扁的球实体，上段厚而下段薄。子宫肌层血管受压狭窄，最后闭锁。同时，子宫峡部收缩使内腔变窄，与宫体合成一处。宫体的缩复过程不是肌细胞数目的减少，而是肌细胞体积的缩小，是肌细胞胞浆蛋白被分解排出，胞浆减少所致。随着肌纤维的不断缩复，子宫体逐渐缩小，产后1周缩小至约妊娠12周大小；产后10日，在腹部们不到子宫底；产后6周恢复至非妊娠期大小。于妊娠期子宫潴留的大部分水分和电解质随之消失，子宫重量也逐渐减少，分娩后子宫重约1000g，产后1周后约500g，产后2周时约300g，产后6周时则约50g。      （2）子宫内膜的修复:分娩后，遗留的蜕膜厚薄不一，特别在胎盘附着部高低不平。遗留的蜕膜分为两层，外层细胞发生退行性变，坏死、脱落随恶露自阴道排出，深层遗留下的腺体和间质细胞迅速增生，形成新的子宫内膜。这一过程约需3周。但胎盘附着处全部修复的时间约需6周。      （3）子宫颈的复原：分娩后的子宫颈松软，壁薄，形成皱襞，子宫颈外口呈环状，产后1周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态。产后4周，子宫颈完全恢复至正常形态。由于子宫颈两侧分娩时发生轻度裂伤，使初产妇的子宫颈外口由产前的圆形（未产型）变为产后的“一”字形横裂（已产型）。      （4）子宫血管变化：产后子宫血供减少，子宫壁间的血管与静脉窦随子宫肌肉的收缩和缩复而被压缩变窄，最终闭塞，使胎盘附着部得以有效得止血并形成血栓，最后机化。      2阴道及外阴 分娩后，阴道变为松弛的管道，肌张力低下，粘膜皱襞消失。以后，阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复，粘膜皱襞约于产后3周重新出现。产后的阴道不能完全恢复至未孕状态，一般变为宽阔、皱襞少。      分娩后的外阴轻度水肿，2-3天自行消退。会阴部如有轻度撕裂或会阴切口缝合术后均在3-5日愈合，处女膜因在分娩时撕裂形成痕迹，称处女膜痕，是经产妇的重要标志。      3盆底组织 盆底肌及其筋膜在分娩时过度扩张致弹性减弱，且常伴肌纤维部分断裂。如无严重损伤，产后一周内水肿和瘀血迅速消失，组织的张力逐渐恢复。如产后能坚持康复运动，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。如盆底肌及其筋膜发生严重断裂，叉未能及时而准确地修复，或于产褥期过早参加体力劳动可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。      (二)乳房      产褥期乳房的主要变化是泌乳。妊娠期，雌激素刺激乳腺管发育。孕激素刺激乳腺腺泡发育。同时，垂体生乳素、胎盘生乳素、甲状腺素、皮质醇和胰岛素参与或促进乳腺生长发育及乳汁的产生和泌乳。随着胎盘的剥离排出，胎盘生乳素、雌激素水平急剧下降，体内呈低雌激素、高泌乳激素水平，乳汁开始分泌。以后的乳汁分泌则依赖于哺乳时的吸吮刺激。当婴儿吸吮乳头时。由乳头传来的感觉信号经传人神经纤维抵达下丘脑，通过抑制下丘脑多巴胺及其他催乳激素抑制因子，使垂体泌乳激素呈脉冲式释放，促进乳汁分泌。同时，吸吮动作反射性地引起脑神经垂体释放催产素。使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，喷出乳汁。因此，吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键。乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关。 乳房护理      1)乳房的类型：确定有无乳头平坦、内陷。      2)乳汁的质和量：产后7天内所分泌的乳汁称初乳，质稠、半透明。产后3天每次哺乳约可吸出初乳2～20 ml，其中含有β-胡萝卜素等有形物质、较高的蛋白质及IgA，脂肪和乳糖相对较少。产后7～14天所分泌的乳汁为过渡乳，蛋白质量逐渐减少，脂肪、乳糖含量逐渐增加。产后14天以后所分泌的乳汁为成熟乳，呈白色，含蛋白质约2％～3％、脂肪4％、糖类8％～9％、无机盐O.4％～0.5％、维生素等。      3)乳房胀痛及乳头皲裂：产后1～3天如没有及时哺乳或排空乳房，产妇可有乳房胀痛。哺乳产妇尤其是初产妇在最初几天哺乳后容易产生乳头皲裂。      (三)血液循环系统      产后红细胞计数和血红蛋白值增高，白细胞总数增加可述20×109/L。中性粒细胞和血小板数也增多，淋巴细胞的比例下降，一般于产后1～2周恢复至正常水平。血沉于产后3～4周降至正常。      妊娠期血容量的增加，于产后2～3周恢复至未孕状态。在产后3天内，因子宫收缩及胎盘循环的停止，大量血液从子宫流到体循环，同时产后大量的组织间液回吸收，使体循环血容量增加15％-25％，特别是产后24小时，使心脏的负担加重。      产后一段时间内，产妇血液仍处于高凝状态，这有利于胎盘剥离创面迅速形成血栓，减少产后出血。纤维蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于产后2～3周内降至正常。      (四)消化系统      妊娠期胃液分泌减少，尤其是胃液中的盐酸分泌减少，使胃肠肌张力及蠕动减弱。产后由于孕酮水平上升，促使消化功能逐渐恢复。胃酸分泌一般在产后1～2周恢复正常。      (五)泌尿系统     妊娠期体内潴留的过多水分在产后主要由肾脏排出，故产后数日尿量增多。妊娠期肾盂及输尿管生理性的扩张一般在产后4～6周恢复。分娩过程中膀胱受压造成粘膜水肿、充血、肌张力降低。以及会阴伤口疼痛、不习惯卧床排尿等原因，容易发生尿潴留。      (六)内分泌系统      妊娠期，腺垂体、甲状腺及肾上腺增大，功能增强，在产褥期逐渐恢复正常。雌激素和孕激素水平在产后急剧下降，至产后1周已降至未孕水平。胎盘生乳素于产后3～6小时已不能测出，垂体催乳素则因哺乳而在数日内降至60μg/L，不哺乳者降至20μg/L。产褥期恢复排卵的时间与月经复潮的时间因人而异，哺乳期产妇月经复潮前仍有可能怀孕。      (七)腹壁      妊娠期出现的下腹正中线色素沉着在产褥期逐渐消退。紫红色的妊娠纹变为白色，不能消退。腹壁皮肤受妊娠子宫膨胀的影响，弹力纤维断裂，腹直肌呈不同程度分离，使产后腹壁明显松弛，约需6-8周恢复。        第二节 产褥期妇女的临床表现及常见问题      1生命体征体温大多在正常范围。如产程中过度疲劳、产程延长或产伤较重者，其体温在产后24小时内可稍升高，但不超过38℃。如乳房极度充盈可有低热，一般在12小时内自行恢复。脉搏略缓慢，约为50～60次／分，于产后一周恢复正常，与副交感神经兴奋有关。由于产后腹压降低，膈肌下降，产妇以腹式呼吸为主，产妇的呼吸深慢，约为14～16次／分。血压在产褥期无明显变化，如为妊高征产妇，其血压在产后变化较大。      2产后宫缩痛是指产褥早期，因宫缩引起下腹部阵发性疼痛。一般在产后1～2日出现，持续2～3日后自然消失。经产妇比初产妇多见。哺乳时反射性的子宫收缩可使疼痛加重。      3恶露产后随子宫蜕膜的脱落，血液、坏死蜕膜组织经阴道排出称恶露。恶露分为3种：      (1)血性恶露：色鲜红，含大量血液，量多，有时有小血块，有少量胎膜及坏死蜕膜组织。      (2)浆液恶露：色淡红，含少量血液，有较多的坏死蜕膜组织、子宫颈粘液、阴道排液。      (3)白色恶露：色较白，粘稠，含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。      4会阴切开创口初产妇多见。在产后的3日内可见切口处水肿，活动时有疼痛，切口拆线后症状自然消失。5胃纳由于妊娠后期胃液分泌减少，胃肠肌张力降低，蠕动减弱，加之产时疲劳，产妇多食欲不佳，喜进流质、半流质等清淡饮食，一般lO日左右恢复，也有产妇因产程中进食少，产后腹腔压力降低，产后有饥饿感，食欲增加。      6排泄①褥汗：产褥早期，大量多余的组织间液需要排泄，使皮肤排泄功能旺盛，大量出汗。尤其是睡眠和初醒时明显，产后1周好转。②泌尿增多和排尿困难：产后2～3日内，由于机体排出妊娠时贮留的水分，产妇往往多尿，但因分娩过程中膀胱受压使其粘膜水肿、充血，肌张力降低，加之会阴切口疼痛，使产后产妇容易发生排尿困难，特别是产后第一次屎，容易发生尿潴留及尿路感染。③便秘：产褥期容易发生便秘，与产妇卧床多、活动少、肠蠕动减弱，腹直肌及盆底肌松弛有关。      7乳头皲裂哺乳产妇尤其是初产妇在最初几日哺乳后容易产生乳头皲裂。大多是因为产前乳头准备不足或产后哺乳姿势不当引起。乳头皲裂时，表现为乳头红、裂开、有时有出血，哺乳时疼痛。      8乳房胀痛产后哺乳延迟或没有及时排空乳房，产妇可有乳房胀痛，触及时加重，触摸乳房时有坚硬感。      9体重减轻由于胎儿及胎盘的娩出、羊水排泄及产时失血，产后即刻体重约减轻6公斤左右。产后第1周，由于子宫复旧、恶露及汗液、尿液的大量排出，体重又下降4公斤左右。      10下肢静脉血栓形成少见。由于产后产妇的血液处于高凝状态，加之产后疲惫虚弱、切口疼痛致卧床较多，使下肢静脉血液循环缓慢，血液易淤积于静脉内，形成静脉血栓。表现为下肢体表温度下降或感觉麻术，患侧肢体有胀痛感。      11疲乏由于产程中不适及用力、产后接受医务人员的频繁观察、哺乳及新生儿护理活动导致睡眠不足，使得产妇在产后的最初几日感到疲乏，表现为精神不振，自理能力降低及不愿亲近新生儿。      12产后压抑指产妇在产后2～3日内发生的轻度或中度的情绪反应。表现为易哭、易激惹、忧虑、不安，有时喜怒无常，一般在几日后自然消失。产后压抑的发生与产妇体内的雌孕激素水平急剧下降、产后心理压力及疲劳有关。            乳房护理     平坦及凹陷乳头护理 ①乳头伸展练习：将两拇指平行地放在乳头两侧，慢慢地由乳头向两侧外方拉开，牵拉乳晕皮肤及皮下组织，使乳头向外突出。随后将两拇指分别放在乳头上、下侧，由乳头向上、下纵形拉开。此练习重复多次，做满15分钟，每天2次； ②乳头牵拉练习：用一手托乳房，另一手的拇指和中、示指抓住乳头向外牵拉，重复10～20次，每天2次；③配置乳头罩：从妊娠7个月起佩戴，对乳头周围组织起稳定作用。柔和的压力致使内陷乳头外翻，乳头经中央小孔持续突起； ④在婴儿饥饿时。先吸吮平坦的一侧，因为此时婴儿的吸吮力强，易吸住乳头和大部分乳晕。      3乳房胀痛及乳腺炎护理 产后3天内，因淋巴和静脉充盈，乳腺管不畅，乳房可胀实并有硬结，触之疼痛，还可有轻度发热。一般于产后1周乳腺管畅通后自然消失，也可用下列方法缓解： ①尽早哺乳，促进乳汁畅流。一般产后半小时开始哺乳。 ②哺乳前热敷乳房，使乳腺管畅通，但在两次哺乳间冷敷乳房以减少局部充血、肿胀。 ③按摩乳房，从乳房边缘向乳头中心按摩，使乳腺管畅通，减少疼痛。 ④配戴乳罩，扶托乳房。减少胀痛。 如产妇乳房局部出现红肿热痛症状，或有结节，提示患有乳腺炎。轻度时，在哺乳前湿热敷乳房3～5分钟并按摩乳房，轻轻拍打和抖动乳房，哺乳时先哺患侧乳，因饥饿的婴儿吸吮力强，有利于吸通乳腺管。每次哺乳应充分地吸空乳汁、在哺乳的同时按摩患侧乳房。增加哺喂的次数，每次哺喂至少20分钟，哺乳后充分休息，饮食清淡。      4乳头皲裂护理 产妇取正确、舒适且松弛的喂哺姿势，哺前湿热敷乳房和乳头3～5分钟，同时按摩乳房，挤出少量乳汁使乳晕变软易被婴儿含吮。先在损伤轻的乳房哺乳，以减轻对另一侧