中国乳腺癌现状(综述).doc

中国乳腺癌现状（综述） 本篇文章综述了目前中国乳腺癌的现状，于 2014 年 6 月 15 日由 Fan Lei 等发表在 Lancet Oncol 上。 在中国，癌症的健康负担逐年增长，每年超过 160 万人诊断为癌症，120 万因癌症而死亡。与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症；每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的 12.2% 和9.6%。中国对全球的“贡献率”逐步增加，主要归因于中国社会经济地位的提高和特殊的生育模式。这篇综述，我们将概述中国目前控制乳腺癌的措施，着重从流行病学和社会经济学方面强调差异，并发现不同人群治疗机会的差距。我们将描述中国与高收入国家的人口学差异，以及人口学在国内各个地理行政区域和经济区域中的差异。中国与高收入国家的差异包括：乳腺癌发病年龄更早；独特的独生子女政策；乳腺癌筛查普及率和接受程度较低；由于延误诊断，致使晚期乳腺癌患者增多；资源不足；民众缺乏乳腺癌的知识。最后，我们将推荐一些有利于提高中国乳腺癌患者健康结局的关键措施。 1. 前言 中国人口数位居世界第一，占全世界人口的五分之一，中国还是全世界最大的中低收入国家（来自世界银行数据）。由于近些年城镇化每年以 2.3% 的速率快速推进，中国已有 47% 人口住在城市，随之而来的疾病负担重心已从传染性疾病转为非传染性疾病（包括癌症，特别是乳腺癌）。除了众所周知的社会经济差异，中国还存在大量的区域差异，这些差异造成欠发达地区财政吃紧，基础设施薄弱，医疗服务人员短缺。   图 1. 每 1000 人占有的医疗技术人员（数据来自 2011 年中国卫生统计年鉴） 虽然目前中国乳腺癌发病率低，但是从 90 年代以来，中国的乳腺癌发病率增长速度是全球的两倍多，城市地区尤为显著。目前，乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，癌症死亡原因位居第六。截至 2008 年，中国总计169452 例新发侵润性乳腺癌，44908 例死于乳腺癌，分别占到全世界的 12.2% 和 9.6%。中国乳腺癌全年检出人数是欧洲（2008 年共计 332000 例，总人口四亿九千八百万）的一半，与美国（2008 年共计 182000例，总人口三亿零四百万）基本相当。如果这一趋势保持不变，到 2021 年，中国乳腺癌患者将高达 250 万，发病率将从不到 60 例 /10 万女性（年龄在 55 岁到 69 岁之间）增加到超过 100 例 /10 万女性。 在中国，平均每例新发乳腺癌患者的治疗总费用为 1216 美元，在 172 个国家中排名第 103 位。   图 2. 平均每位乳腺癌患者的花费（数据来自 2009 年经济学人智库） 中国的医疗服务费用（包括手术和护理）相对其他国家较低。例如，在上海，乳房切除术的费用为 2200 元（360 美元），中国医生长期以来收入较低。与发达国家相比，另一个花费较低的原因是新型抗癌专利药获得途径少。在富裕的沿海城市，乳腺癌患者的平均花费为 2835 美元，比国家平均水平高出 1 倍。虽然相对于全球来说中国乳腺癌的治疗花费较低，但在国内，乳腺癌的花费是灾难性的，能够迅速导致家庭贫穷。2012年，12.9% 的中国家庭承受着灾难性的医疗费用（该费用定义为超过家庭 40% 可支配收入）。即便全民医保快速覆盖，但是由于报销水平低，癌症患者现款支付的花费持续增加。 2. 中国乳腺癌发病率和死亡率 由于纳入中国国家癌症登记系统的人数仅占总人口的 13%，相比于欧盟的 32%，美国的 96%，所以我们在这篇综述中呈现的中国乳腺癌发病率和患病率的数据存在局限。这一局限将在某种程度上影响数据的代表性，所以中国真实的癌症负担不能仅依靠来自癌症登记系统的数据。要想对癌症负担估计得更加准确，就必须扩大更具代表性的全国癌症登记系统。鉴于此数据缺乏完整性和代表性，恰当的使用现有资料合理分析将会有助于中国癌症控制政策的制定。另外，某些地方的一些区域（包括香港和台湾）与中国内陆有着相似的特定年龄组发病率和趋势，这表明地区差异或城乡差异模型和时间趋势也许是有依据的。 2.1 发病率 全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症，年龄标化率（ASR）为每 10万人 21.6 例。根据中国国家肿瘤登记中心的数据，乳腺癌是城市女性最常见的癌症，是农村女性第四大常见癌症。城市地区的 ASR（34.3 例 /10 万女性）是农村地区的 2 倍（17.0 例 /10 万女性）。   图 3.2009 年所有登记区域内女性乳腺癌特定年龄组发病率（数据来源中国肿瘤登记年报） 社会经济发达的沿海城市发病率最高，广州乳腺癌 ASR 为 46.6 例 /10 万女性，这一比率与日本接近（ASR：42.7 例 /10 万女性）。相反，在中西部欠发达地区，乳腺癌 ASR 可低于 7.94 例 /10 万女性。 在中国，诊断为乳腺癌的平均年龄为 45-55 岁，比西方女性更加年轻。来自上海和北京的数据显示了乳腺癌的两个发病高峰，第一个出现在 45-55 岁之间，另一个出现在 70-74 岁之间，并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势。2008 年，中国 16.6% 的乳腺癌患者年龄大于等于 65 岁（美国为 42.6%），到 2030 年，这一数字将提高到 27.0%。   图 4. 乳腺癌的年龄分布 注：数据比较了 2008 年中国和美国乳腺癌年龄分布，并估计了中国 2020 年和 2030 年乳腺癌年龄分布，数据来源 WHO 中国国家概况 之所以会出现 45-55 岁这个特定发病高峰，也许是因为存在着出生队列效应。在多数出生队列中普遍存在着月经和生育模式变化，以及其他生活方式和环境因素影响。相似的出生队列效应在台湾和香港已经有报道，这一效应使得危险因子作用在年龄较轻的女性中凸显。 2.2 死亡率 2008 年，GLOBOCAN 报道，乳腺癌是继肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌之后，第六大中国女性癌症死亡原因，ASR 为 5.7 例 /10 万女性。在过去的三十年间，城乡地区乳腺癌死亡率逐渐增长，其中一方面原因是癌症登记资料逐渐提高。城市地区的 ASR 为 7.2 例 /10 万女性比农村地区（ASR：4.9 例 /10 万女性）高46.9%。   图 5.2009 年所有登记区域女性乳腺癌特定年龄组死亡率（数据来源中国肿瘤登记年报） 2002-2008 年之间城市死亡率增加了两倍，然而农村地区的死亡率却没有增加，城乡死亡率差异出现了反转（从 -2.3 例 /10 万女性到 3.6 例 /10 万女性）。这一反转归结于城市中 55-59 岁年龄组和大于等于 75 岁年龄组人群的迅速增长。我们用来自 32 个癌症登记系统的数据计算了死亡率也发病率之比。在城市地区，这一比值持续下降，从 2003 年的 0.22 下降到 2007 年的 0.18；在农村地区，这一比值从 2003 年的 0.32 下降至2007 年的 0.28。这一变化说明，虽然调整后的年龄发病率急剧增加，但是死亡率相对于发病率而言增加得不明显。 1992-1995 年，上海（中国工业化最发达的城市）乳腺癌患者 5 年生存率为 78%，相比较美国 1999-2005 年的 89% 来说，中国在控制和治疗乳腺癌方面可以实现突破。然而，启东市（临近上海的县级城市）1992-2000年，乳腺癌 5 年生存率仅有 58%，这一巨大差距还需着手解决。我们推测乳腺癌患者生存率在经济欠发达的内陆农村地区比较低，而在社会经济较好的地区生存率将会与上海地区接近。为了消除差距，还需要进一步研究并明确产生的原因。 3. 中国女性乳腺癌危险因素 中国女性乳腺癌危险因素仅有部分与高收入国家的一致。与西方相同的部分包括：生殖和激素因素例如月经年限长（初潮较早或绝经推迟），从未生育，初产年龄推迟，母乳喂养受限。在中国人群中这些因素缓慢增加了患乳腺癌的风险。生育率下降（一定程度是因为独生子女政策）也能间接影响乳腺癌风险（例如缩短母乳喂养时间）。在中国，多次生育与绝经后妇女乳腺癌低风险相关（比值比 OR，0.69；95%CI，0.52-0.91）。中国总和生育率（每名女性一生平均生育子女数）从 1950-1955 年的 6.0 下降至 2010 年的 1.6。富裕的沿海城市总和生育率最低。   图 6.2010 年中国不同区域每 1000 人出生率（数据来自 2011 年中国卫生统计年鉴） 在上海，总和生育率比大部分工业发达国家还低，为全世界最低（2010 年为 0.81）。然而，其他未实行独生子女政策的地区（香港和台湾）也报道了相似的乳腺癌增长率。 绝经前后妇女肥胖和低水平体育活动，被认为是西方化或城市化的生活中影响乳腺癌发病的危险因素，这些因素在中国同样可以增加乳腺癌的发生率。特别是传统健康的饮食模式（食用大米、新鲜蔬菜、大豆、猪肉、面粉）逐渐向西方饮食靠拢后，有报道称，25.4% 的中国女性超重（体质指数 BMI 大于等于 25），6.7% 的人肥胖（BMI 大于等于 30）。即便是 13 岁的学生超重（占 19.2%）和肥胖（占 9.5%）人数也在逐渐增加。在高收入国家，一直以来认为高 BMI 与绝经后妇女乳腺癌高风险相关，然而在绝经前妇女中与乳腺癌低风险相关。然而，乳腺癌发病风险低的国家（如中国），体重和乳腺癌的风险关系与高收入国家的结论不同。在绝经前妇女中体重与乳腺癌缺乏联系，而在绝经后妇女中关联性强。一项大型全国性研究支持这一假设，结果显示中国女性（包括绝经前和绝经后）中 BMI 大于等于 24kg/m2 的人患有乳腺癌的风险相比于 BMI 小于 24kg/m2 的人增加了 4 倍，这一数据在某种程度上高于非中国人群的数据。因此，目前的趋势显示，超重和肥胖使得未来中国年轻女性增加了乳腺癌（大概在绝经后）患病率增加了。虽然数据如此，但是还没有其他可减少肥胖的公共政策或措施比避免不良饮食、增加体育活动更容易施行。 这些数据表明，虽然明确各个国家乳腺癌危险因素模式和趋势很重要，但是大多数危险因素在不同国家不同种族之间都是相似的。这一观点得到了一项国际病例对照研究和一项多种族队列研究的支持，研究数据显示尽管在总的乳腺癌发病率上有差异，但是危险因素与发病率之间的联系在各个种族之间基本差不多。例如，在新加坡或上海的中国女性都显示出了如下因素的作用：身高，激素替代疗法的使用，家族史，体重增加。 4. 筛查和早期诊断乳腺癌 50 岁前进行乳腺 X 线检查是否有益还存在争议，然而，中国 57% 的患者都在这个年龄段。这一结果也许可以解释为什么乳腺 X 线检查的成本效果研究在西方女性中没有中国女性中那样令人信服。目前，中国还没有全国范围内的筛查项目。无法实施基于人群的乳腺 X 线检查项目的障碍包括：缺乏令人信服的成本效果分析数据；人群分布广泛；器材设备缺乏；医疗保险未覆盖此项目。2005 年曾尝试开展一项全国乳腺癌筛查项目，目标是使用乳房 X 线和超声筛查 100 万女性，但是由于缺乏资金和对假阳性诊断的担心而终止了。尽管有这样的担心，但是 2007 年出版的国家指南上推荐 40-49 岁年龄组的女性每年例行乳腺 X 线检查，50-69 岁女性每 1-2年进行一次。截至 2012 年，共计 53 万女性接受了筛查，其中 40-69 岁年龄组的人占 19.2%，城市女性占16.4%，农村地区占 20.6%。最低收入组（采用五等分收入法）仅有 2% 的人接受了筛查，而最富裕组高达35.9%。除了组织和资金上的障碍，中国女性，尤其是上了年纪的和社会经济地位低的女性，固有的来自文化障碍的不情愿和癌症宿命论，筛查的努力遭到挫败。在农村地区，大多数女性不愿意花 20 元（3.2 美元）接受乳腺癌和宫颈癌联合筛查，即便乳腺 X 线检查这一项的真实花费就达到 200 元（32 美元）。在北京做的一项研究发现，仅有 5.2% 新发乳腺癌病例是通过