人体损伤程度鉴定标准理解与适用--面部损伤.pdf

法 医 学 杂 志2014年6月第30卷第3期基金项目：上海市法医学重点实验室资助项目（14DZ2270800）作者简介：范利华（1958），女，湖南邵阳人，主任法医师，主要从事法医临床学研究与鉴定；E-mail：面部面积虽然只占人体体表总面积3%，但是面部是人体最暴露的部位，在遭受各类损伤后易导致面部皮肤软组织损伤，伤后极易产生局部瘢痕畸形，鼻、口唇和眼睑部位畸形，或者局部组织缺损，使得面部外形改变致容貌毁损。容貌即面部的外貌，从正面、侧面和水平面观察时，对一个人的面型特征、五官形态特征及其配布格局的统称，属于三维空间的立体概念，同时是表情的具体显露部位。面部损伤涉及面部瘢痕、面部器官畸形、面颅骨骨折以及唾液腺的损伤。面部损伤后遗留形态学改变或者功能障碍必然会影响人体的生物功能乃至社会功能。人体损伤程度鉴定标准（以下简称标准）在面部损伤条款的修改基于原标准，但将原标准中描述性的条款量化、细化。以下按照面部损伤标准条款分类解读。1关于容貌毁损5.2.1a容貌毁损（重度）（重伤一级）。5.2.2q容貌毁损（轻度）（重伤二级）。【理解与适用】标准容貌毁损的条款，是对人体重伤鉴定标准（简称重伤标准）第九条“毁人容貌是指毁损他人面容，致使容貌显著变形、丑陋或者功能障碍”的量化。吸收采纳了GA/T 161802006劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级标准中容貌毁损的条款，该条款已在鉴定实践中广泛使用，鉴定人并不陌生。容貌毁损（重度）是指，面部损伤后遗留面部瘢痕畸形，并有以下6项中4项者：（1）眉毛缺失；（2）双睑外翻或者缺失；（3）外耳缺失；（4）鼻缺失；（5）上、下唇外翻或者小口畸形；（6）颈颏粘连。容貌毁损（重度）6项中所指的眉毛缺失是指因瘢痕畸形一侧眉毛完全缺失；双眼睑外翻或者缺失，可以是一眼的上睑或下睑，也可以是双眼中各有一眼睑外翻或者缺失；小口畸形是指因瘢痕挛缩致张口受限达到张口困难度以上；外耳缺失指一侧耳郭完全缺失；鼻缺失是指外鼻完全缺失。此处的“颈颏粘连”应属中度颈颏粘连，即颈颏瘢痕粘连或颈颏胸瘢痕粘连。颈部后仰及旋转受限，对饮食、吞咽产生影响，不流涎，下唇前庭沟并不消失，能闭口。容貌毁损（轻度）是指面部损伤后遗留面部瘢痕畸形，并有以下6项中2项者：（1）眉毛部分缺失；（2）眼睑外翻或者部分缺失；（3）耳郭部分缺失；（4）鼻翼部分缺失；（5）唇外翻或者小口畸形；（6）颈部瘢痕畸形。容貌毁损（轻度）6项中所指的面部器官的缺失为部分缺失，虽然没有明确缺失的具体量化指标，但纵观重伤二级中眼、耳、鼻畸形或者缺损的专门性条款，本处的部分缺损可以理解为缺损达1/3。此处的“颈部瘢痕畸形”是指轻度颈颏粘连，即单纯的颈部瘢痕或颈胸瘢痕。瘢痕位于颌颈角平面以下的颈胸部。颈部活动不受限，对饮食、吞咽等均无影响。【鉴定要点】在鉴定中首先需确定存在面部损伤，并在面部范围内遗留明显瘢痕、组织缺损、面部器官畸形，致使容貌显著变形、丑陋或者功能障碍。面部器官畸形的程度以及范围，涉及容貌毁损的程度。对容貌毁损是重伤一级还是重伤二级的评定，应参照标准附录B.2.2中关于容貌毁损的分度。达到容貌毁损重度的评定为重伤一级，容貌毁损轻度或者中度者均评定为重伤二级。2关于面部瘢痕5.2.2a面部条状瘢痕（50%以上位于中心区），单条长度10.0 cm以上，或者两条以上累计长度15.0 cm以人体损伤程度鉴定标准理解与适用面部损伤范利华1，朱广友1，夏文涛1，程亦斌1，杨小萍1，刘瑞珏1，吴军2（1.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海200063；2.上海市华医司法鉴定所，上海200050）关键词：司法鉴定；创伤和损伤；标准；面部中图分类号：DF795.4文献标志码：Bdoi：10.3969/j.issn.1004-5619.2014.03.013文章编号：1004-5619（2014）03-0207-06 新标准释义 207Journal of Forensic Medicine,June 2014,Vol.30,No.3上（重伤二级）。5.2.2b面部块状瘢痕（50%以上位于中心区），单块面积6.0 cm2以上，或者两块以上累计面积10.0 cm2以上（重伤二级）。5.2.3b面部块状瘢痕，单块面积4.0cm2以上；多块面积累计7.0cm2以上（轻伤一级）。5.2.4d面部块状瘢痕，单块面积3.0 cm2以上或者多块累计面积5.0cm2以上（轻伤二级）。【理解与适用】瘢痕组织是人体创伤修复过程中必然的产物。从广义上说，没有瘢痕组织也就没有创伤的愈合，但瘢痕生长也会导致各种外形的破坏及功能活动障碍等，特别是在面部。瘢痕发生的部位如果生长在眼、鼻、口唇部位，对功能影响就比较大，可以造成眼睑、口唇的外翻畸形，鼻腔狭窄等。对于瘢痕来说，瘢痕形成后的时间也是影响容貌的一个重要因素，某些瘢痕如增生性瘢痕及瘢痕疙瘩常随着时间的消逝而逐步萎缩退化，例如某些早期的线状增生性瘢痕，经过一段时间，会变平、变软，充血减轻而进入退化阶段，以致外观改善，难以清晰辨别。另一方面，由于瘢痕具有很大的收缩性，时间愈长，所造成的挛缩畸形也就愈大、愈严重。因此，在鉴定中应遵循鉴定时限，在损伤90日后鉴定为宜。【鉴定要点】本条所指的条状瘢痕是指宽度在0.2cm以上的明显瘢痕。重伤中所指的面部条状瘢痕既要满足单条长度达10.0 cm，又需满足在面部中心区域的条状瘢痕长度达5.0cm，或者累计条状瘢痕长度达15.0cm，在面部中心区域条状瘢痕累计达7.5 cm，才可以适用第5.2.2a条评定为重伤二级；上述瘢痕总长度的要求和在面部中心区域的长度是最低数值要求。面部块状瘢痕，既满足面部单块瘢痕面积达6.0cm2，又满足在面部中心区域的块状瘢痕面积达3.0cm2；或者累计块状瘢痕面积达10.0cm2，同时满足在面部中心区域块状瘢痕累计面积达到5.0cm2；适用第5.2.2b条评定为重伤二级，上述总面积以及中心区域面积的要求是最低数值要求。标准与原重伤标准相比较，面部瘢痕达到重伤的要求更严格，需满足以下三个条件：（1）面部瘢痕性状是特指宽度在0.2 cm以上的明显瘢痕；（2）规定总长度的最低要求，单条达10.0cm，累计达15.0cm；（3）同时规定在面部中心区瘢痕的最低要求，单条长度达5.0cm，累计达7.5cm。例如，面部多条瘢痕，累计长19.0cm，其中宽度达0.2cm的明显瘢痕累计长度18.0 cm，且在面部中心区域瘢痕累计长7.5cm，才满足重伤二级（5.2.2a）的要求。同样是上述瘢痕，若在面部中心区域累计长4.5 cm，虽然瘢痕的性状和总长度满足要求，但面部中心区域累计未达7.5cm，则未达重伤二级。若面部中心区域瘢痕累计长度达到标准要求的7.5cm，且宽度0.2cm以上的明显瘢痕总长未达到累计15.0 cm，仍然不能评定为重伤二级。面部瘢痕的鉴定需注意掌握面部的范围和面部中心区域的范围，应参照附录B.2.3，“面部中心区：以眉弓水平线为上横线，以下唇唇红缘中点处作水平线为下横线，以双侧外眦处作两条垂直线，上述四条线围绕的中央部分为面部中心区域”。对于轻伤一级第5.2.3b条和轻伤二级第5.2.4d条所指的面部块状瘢痕，没有瘢痕位置的要求，在面部范围内，可以是面部的非中心区域，只要瘢痕的面积达到单块面积3.0cm2以上或者多块累计面积5.0cm2以上，则评定为轻伤二级。3关于面部创或者瘢痕5.2.3a面部单个创口或者瘢痕长度6.0cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计10.0cm以上（轻伤一级）。5.2.4a面部单个创口或者瘢痕长度4.5cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计6.0cm以上（轻伤二级）。5.2.4b面颊穿透创，皮肤创口或者瘢痕长度1.0cm以上（轻伤二级）。5.2.4c口唇全层裂创，皮肤创口或者瘢痕长度1.0cm以上（轻伤二级）。5.2.5a面部软组织创（轻微伤）。【理解与运用】面部皮肤损伤：皮肤由表皮、真皮及皮下组织三部分组成。在真皮内有大量的弹性纤维，使皮肤具有一定的弹性，本条款所述的创是指皮肤全层裂开，皮肤全层损伤愈合后一般均会遗留瘢痕，而表皮的损伤在愈合后可以不留瘢痕。标准较原轻伤标准在面部创或者瘢痕的长度上有变化，单条与累计长度均增加1.0 cm，主要考虑与其他条款的一致。鉴定时应注意面部的范围不包括耳郭，法医检验的面部创已经愈合的，测量瘢痕长度。面颊与口唇损伤：口唇与颊部均以口轮匝肌、颊肌为基础，外面覆以皮肤、皮下组织，内面有黏膜覆盖。颊构成口腔的两外侧壁。口唇上界为鼻底线，下界为颏唇沟，两侧以唇面沟为界与颊部相邻，构成口腔的前壁。标准将口唇损伤与颊部损伤分为两条。口唇全层裂创是指口唇皮肤、皮下组织、肌肉、黏膜的全208法 医 学 杂 志2014年6月第30卷第3期层损伤，唇红系口唇皮肤与黏膜的移行部位，因此，第5.2.4c条中的“口唇全层裂创皮肤创口或者瘢痕长度1.0cm以上”，此处的“皮肤创口或者瘢痕”是不包括唇红部位的。【鉴定要点】适用上述条款应确定创或者瘢痕位于的解剖范围，是在面部范围、颊部还是口唇部。若单个创口或者瘢痕长度4.5 cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计6.0cm以上，评定为轻伤二级。第5.2.4c条是指在口唇解剖范围内，有皮肤覆盖的组织全层穿透创，即与口腔相通，皮肤创口或者瘢痕长度1.0cm以上，评定为轻伤二级。使用该条款时应注意，不包括唇红部位的创或者瘢痕。第5.2.4b条“面颊穿透创，皮肤创口或者瘢痕长度1.0cm以上”是指构成口腔外侧壁的颊部，皮肤创与口腔相通，皮肤创口或者瘢痕长度大于1.0 cm的，评定为轻伤二级。在鉴定检验时为缝合创的，测量创的实际长度作为创口长度，需要注意不要将拖痕测量为创口长度。且应放置标尺拍照，以备重新鉴定时复查。本次标准的修改为创口长度与瘢痕长度同等对待，因此，若初次鉴定时已为面部瘢痕，则测量瘢痕的长度，不必考虑创与瘢痕的收缩系数。4关于面部细小瘢痕或者色素沉着5.2.2c面部片状细小瘢痕或者显著色素异常，累计范围达面部30%（重伤二级）。5.2.3c面部片状细小瘢痕或者明显色素异常，累计面积30.0cm2以上（轻伤一级）。5.2.4e面部片状细小瘢痕或者色素异常，累计面积8.0cm2以上（轻伤二级）。5.2.5b面部损伤留有瘢痕或者色素改变（轻微伤）。5.2.5c面部皮肤擦伤，面积2.0cm2以上；面部软组织挫伤；面部划伤长4.0cm以上（轻微伤）。【理解与适用】面部大面积的擦挫伤、烧烫伤以及化学药物的灼伤，可以遗留面部片状细小瘢痕或者色素沉着，应明确有引起面部片状细小瘢痕或者显著色素异常的损伤基础。面部片状细小瘢痕或者明显色素异常面积的正确测量和计算对上述条款的正确适用非常重要。对于面积较小、位于面部较为平坦部位，目前大多采用薄膜描记后计算机测算，简单易行。也可以通过绘图、照相等方法获取测量区域的二维图像，经二维图像测得的面积为平面面积。对于面部不平整的部位，且范围广泛，可能达到重伤程度的，或者在轻伤临界状态的，可以通过三维CT影像术、三维MRI影像术、三维激光扫描术、立体摄影技术、摩尔云纹法及声波三维影像术等获取三维图像。三维图像可以准确获取人体结构的三维参数信息，使颌面部的精确测量得以实现。但需要借助的仪器设备昂贵，技术要求高，不易普及。【鉴定要点】明确面部的细小瘢痕或者显著色素异常有损伤的基础；正确掌握面部细小瘢痕或者显著色素异常的测量方法，面部细小瘢痕与色素沉着往往两者混合存在，在测量时可以累计；面部片状细小瘢痕范围内的岛状正常皮肤面积可以计算在片状细小瘢痕的总面积内。5关于鼻损伤5.2.2j鼻部离断或者缺损30%以上（重伤二级）。5.2.3k鼻部离断或者缺损15%以上（轻伤一级）。5.2.4n鼻尖或者一侧鼻翼缺损（轻伤二级）。5.2.4o鼻骨粉碎性骨折；双侧鼻骨骨折伴移位；鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；双侧上颌骨额突骨折（轻伤二级）。5.2.5g鼻骨骨折；鼻出血（轻微伤）。【理解与适用】鼻是面部中央隆起呈三角形的锥形器官，主要功能是呼吸，同时