下腰痛评价表--Oswestry功能障碍指数.doc

运城市中医医院推拿科 Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index) 姓名 性别 年龄 科别 住院号 诊断 该问卷专门设计为医务人员了解您的腰痛（或腿痛）对您日常活动的影响。请根据您最近一天的情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个Ö。 1.    疼痛的程度（腰背痛或腿痛） □    无任何疼痛 □    有很轻微的痛 □    较明显的痛（中度） □    明显的痛（相当严重） □    严重的痛（非常严重） □    痛得什么事也不能做 2.    日常活动自理能力（洗漱、穿脱衣服，等等活动） □    日常活动完全能自理，一点也不伴腰背或腿痛。 □    日常活动完全能自理，但引起腰背或腿疼痛加重。 □    日常活动虽然能自理，由于活动时腰背或腿痛加重，以致小心翼翼，动作缓慢。 □    多数日常活动能自理，有的需要他人帮助。 □    绝大多数的日常活动需要他人帮助。 □    穿脱衣物、洗漱困难，只能躺在床上。 3.    提物 □    提重物时并不导致疼痛加重（腰背或腿）。 □    能提重物，但导致腰背或腿疼痛加重。 □    由于腰背或腿痛，以至不能将地面上的重物拿起来，但是能拿起放在合适位置上的重物，比如桌面上的重物。 □    由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体拿起来，但是能拿起放在合适位置上较轻的物品，比如放在桌面上的。 □    只能拿一点轻东西。 □    任何东西都提不起来或拿不动。 4.    行走 □    腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远。 □    由于腰背或腿痛，最多只能走1000米。 □    由于腰背或腿痛，最多只能走500米。 □    由于腰背或腿痛，最多只能走100米。 □    只能借助拐杖或手杖行走. □    不得不躺在床上，排便也只能用便盆。 5.    坐 □    随便多高椅子，想坐多久，就坐多久。 □    只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久。 □    由于疼痛加重，最多只能坐1个小时。 □    由于疼痛加重，最多只能坐半小时。 □    由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。 □    由于疼痛加重，一点也不敢坐。 6.    站立 □    想站多久，就站多久，疼痛不会加重。 □    想站多久，就站多久，但疼痛有些加重。 □    由于疼痛加重，最多只能站1小时。 □    由于疼痛加重，最多只能站半小时。 □    由于疼痛加重，最多只能站10分钟。 □    由于疼痛加重，一点也不敢站。 7.    睡眠 □    半夜不会被痛醒。 □    用止痛药后，仍睡得很好。 □    由于疼痛，最多只能睡6个小时。 □    由于疼痛，最多只能睡4个小时。 □    由于疼痛，最多只能睡2个小时。 □    由于疼痛，根本无法入睡。 8.    社会活动 □    社会活动完全正常，决不会因为这些活动导致疼痛加重。 □    社会活动完全正常，但是这些活动会加重疼痛。 □    疼痛限制剧烈活动，如运动，但对参加其他社会活动没有明显影响。 □    由于疼痛限制了正常的社会活动，以致不能参加某些经常性的活动。 □    由于疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一些社会活动。 □    由于疼痛，根本无法从事任何社会活动。 9.    旅行（郊游） □    能到任何地方去旅行，腰背或腿一点也不痛。 □    可以到任何地方去旅行，但会导致疼痛加重。 □    由于受疼痛限制，外出郊游超不过2个小时。 □    由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过1小时。 □    由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过30分钟。 □    由于疼痛，除了到医院，根本就不能外出郊游。 VAPS视觉类比疼痛评分法 *----+----+----+----+----+----+----+----+----+----*                       0无痛                5中度痛           10极痛难忍 评定者签名： 时 间：