2023年《安全管理职业卫生》之某钢铁企业一起一氧化碳中毒死亡事故的调查.docx

某钢铁企业一起一氧化碳中毒死亡事故的调查 　　某钢铁企业高炉煤气干法除尘系统泄爆膜发生爆裂，在进行带煤气处理故障过程中发生了6人中毒，其中5人工伤死亡的重大事故。事故发生后，对事故进行了现场调查、取证、分析工作。　　1 事故发生经过　　2023年11月5日，某钢铁企业338m3高炉炉顶压力提升至0.073MPa，其后的高炉煤气干法除尘工艺1#布袋箱体DN500mm泄爆膜发生爆裂，当班热风炉操作人员在停运该箱体的过程中，入口荒煤气盲板阀关不严，不能有效切断煤气，为杜绝1#布袋箱体泄爆膜处煤气泄漏，便决定交白班人员处理。白班接班后，检修人员会同热风炉操作人员，到二层平台戴长管呼吸器处理1#布袋箱体入口DN600mm盲板阀故障。在处理过程中，高含尘荒煤气不断由盲板阀处向外泄漏，且伴有气流的啸音，同时，高含尘高炉煤气弥漫至整个作业空间，炼铁厂值班领导决定带煤气进行泄爆膜更换作业。在值班电工接好长管呼吸器电源及完成其它准备工作后，于11：40左右开始作业，两人戴长管呼吸器进行更换泄爆膜作业，四人未戴防护设备在旁监护。之前的两人即热风炉操作人员与电工于11：52左右相继离开现场，其余6人继续作业。作业人员将泄爆膜螺栓撤除，留两条定位并保存20mm左右间隙，使得上法兰时能够活动，取下破损的泄爆膜，由法兰下部插入新制作的泄爆膜，在将大局部泄爆膜插入泄爆法兰孔时，发生煤气中毒事故。13：20分，新建箱体工作人员在上新建四层平台取工具时，发现参加作业的6人躺在平台上，随即迅速通知了120急救中心及338m3高炉炉前工，有关人员迅速开展抢救工作，5人抢救无效死亡，1人仍住院治疗。 　　2 事故原因分析 　　经过对事故发生当天高炉及干法除尘系统相关参数计算机曲线、各类记录及人员询问等调查、分析，我们认为事故原因主要是：（1）作业人员在处理盲板阀故障及到四层平台观察时，发现1#箱体入口蝶阀严重泄漏，仍继续带高压煤气进行作业，属违章作业。（2）没有制订详细的作业方案，对泄爆膜插入过程中，箱体内煤气压力逐步升高，泄爆膜导流作用，喷射距离逐步延长且净煤气无法看到等问题估计缺乏，不合理地使用了长管呼吸器，气泵放置略靠下风侧，距离煤气泄漏点较近。（3）监护人员为非专业防护人员，未配戴合理的救护设施，未起到救护作用，也造成自身煤气中毒。（4）设备选型不合理，泄爆膜未选用耐压015MPa的专业厂生产设备，而实际是采用0.75mm铝板现场制作，耐压仅为0.07MPa左右。盲板阀采用套筒式盲板阀，不适合用于高压高温区域切断煤气，制作压力未高于工作压力。（5）干法除尘系统设计不系统、不完整，设计、制造单位无相关资质。（6）干法除尘系统建成后，未按工业企业煤气平安规程\[1\]的要求进行验收。（7）1#箱体入口荒煤气蝶阀严重泄漏，未起到应有的切断作用。（8）外雇高炉操作人员与作业人员缺乏协助，在现场带煤气作业过程中仍维持了较高的炉顶压力。 　　3 防范措施 　　根据事故原因分析，建议应从以下几方面进行防护和管理：（1）用人单位必须严格执行中华人民共和国职业病防治法和中华人民共和国劳动法，标准新建设施的设计、施工、检查和验收等。（2）完善、严格规章制度，杜绝违章作业，应树立当平安与生产发生矛盾时，生产服从于平安的观念。针对每一次危险作业，制定详细的作业方案。（3）合理使用各类平安防护仪器和平安防护设施并进行经常性的维护检修。（4）加强培训，对作业环境提高预知、预防能力，普及职业病防治知识，开展职业危害事故的自救和互救演练\[2\]。 　　参考文献 　　［1］ GB6222-86，工业企业煤气平安规程\[S\] 　　［2］ 马永谦.一起一氧化碳中毒事故的调查\[J\].职业与健康，2023，21（3）：323 　　包钢预防保健中心，内蒙古包头 014010