主症问诊要点.doc

常见症状问诊提要 “好医生”医学部 2007-5-11 说 明 在执业（执业助理）医师实践考试第一站中，首先遇到的就是“病史采集”。考核病史采集，其精髓为症状的询问。如果对主要症状的询问，作到比较全面，遗漏很少，则病史采集也就迎刃而解了。 为帮助考生较好的掌握有关重要内容，我们突击编写了17个常见症状的问诊要点，供同学们在应试复习中参考。由于时间太紧，其中挂一漏万之处在所难免，望鉴谅。 “好医生”医学部 2007-5-11 常见症状目录 1、发热 2、咳嗽、咳痰 3、水肿 4、喀血 5、胸痛 6、呼吸困难 7、心悸 8、腹痛 9、呕血 10、便血 11、黄疸 12、意识障碍 13、腹泻 14、尿频、尿急、尿痛 15、发绀 16、头痛 17、关节痛 一、发热 问诊要点： 1、发病时间、季节。发病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇或持续）、诱因等。 2、有无畏寒、大汗或盗汗。 3、应询问多系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。 4、患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5、治疗经过（药物、剂量、病程），特别是抗菌素、退热药、糖皮质激素、强心甙进行合理评估。 6、传染病接触史、疫水源地居住及接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点等。 以上对诊断能提供重要线索。 二、咳嗽、咳痰 问诊要点： 1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。 三、水肿 问诊要点： 1、水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷性，与体位变化及活动的关系。 2、询问有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状，如心悸、气短、咳嗽、咳痰、咳血；头痛、头晕、胸痛；腹胀、腹痛、厌食、消瘦及尿量变化等。 3、询问水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。 四、咯血 问诊要点： 1询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及量、其血中有无混合物以区分是咳血还是呕血。 2、仔细询问发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、询问伴随症状，是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳或呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌。 4、须问清有无结合病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异位症所致的咳血）等。 五、胸痛 问珍要点： 1、询问发病年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。 2、询问胸痛发生的部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。 3、胸痛伴随症状，询问是否伴有咳嗽、咳痰、发热（见于：气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（提示病变范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血（见于肺栓塞、支气管肺癌）；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（见于心梗、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难，多为食管疾病（反流性食管炎等）。 六、呼吸困难 问疹要点： 1、呼吸困难发生的诱因，包括引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。 2、询问呼吸困难发生的快与慢，其病是突然发生还是缓慢发生，是渐进发生还是有明显的时间性。 3、询问呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，休息减轻，卧位时加重，坐位时减轻）。 4、呼吸困难伴随症状，如发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等 （发作性呼吸困难伴啸鸣音，多见于支气管哮喘，心源性哮喘；突发性呼吸困难多见于急性喉头水肿、气管异物、自发性气胸、大面积肺栓塞；伴发热多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎及急性心包炎时；伴一侧胸痛见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死；伴咳嗽、咳痰见于慢支、肺气肿并发肺部感染、肺脓肿；伴咳大量泡沫痰可见于有机磷杀虫剂中毒；伴咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭；伴意识障碍见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、休克型肺炎等）。 七、心悸 问诊要点： 1、询问心悸发作的诱因、时间、频率、病程长短。 2、询问有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐，有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。 3、询问有无心脏病、内分泌性疾病、贫血性疾病等。 4、了解有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况，有无精神刺激史。 八、腹痛 问诊要点： 1、腹痛年龄，性别、职业的关系。 （如：幼儿腹痛的原因有先天性畸形、肠套叠、蛔虫病；青壮年腹痛以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡多见；中、老年腹痛以胆囊炎、胆结石、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女腹痛应考虑宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转；有长期铅接触史者腹痛，应考虑铅中毒）。 2、腹痛起病急、缓和诱发因素。询问起病前有无饮食、外科手术等诱因、加重和缓解的因素；是否有进食油腻事物（诱发胆囊炎、胆石症发作）史、暴饮暴食史（常诱发急性胰腺炎。） 3、询问腹痛的部位，腹痛的部位常代表疾病部位，对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了解疾病的部位和性质。 4、询问腹痛的性质和严重程度。腹痛的性质（和病变性质密切相关），是否为烧灼样痛（多与化学性刺激有关）、绞痛（多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起 ）、持续性钝痛（多为实质脏器牵张或腹膜外刺激引起）、剧烈刀割样疼痛（多为脏器穿孔或严重炎症所致）。 5、腹痛的时间，特别是与进食、活动、体位的密切关系。 6、腹痛的伴随症状，询问是否伴有发热、寒战（多为感染性炎症）、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻（食管，胃肠病变），伴血尿（尿路结石）。 7、询问有无相关疾病史。 九、呕血 问诊要点： 1、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药），要问清剂量及反应。 2、通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咳血，确定为出血。 3、询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。 4、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和速度。（鲜红、暗红、咖啡样及血中混有物）。 5、伴随症状，并确定病因。如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。 6、询问患者的一般情况，有否口渴、头晕、心悸、出汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否活动性出血。 十、便血 问诊要点： 1、询问便血的病因和诱因：病程中有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激性食物史；有否服药（特别是非甾体类抗炎药物）史；是否集体发病；便血的颜色、便血与排便的关系（可推测出血的部位、速度和出血的病因）。 2、询问便血量。（如同估计呕血量一样，估计便血量要注意粪便量的影响，并需结合患者的全身反应才能较准确估计失血量）。 3、伴随症状，如伴腹痛、里急后重（提示肠道炎症），伴腹部包块、梗阻（腹部肿瘤），伴全身出血（凝血机制障碍）。 4、询问患者的一般情况变化，详见呕血一节，可帮助判断有效循环血容量丢失情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。 十一、黄疸 问诊要点： 1、询问确定是否是黄疸（真性黄疸还是假性黄疸），特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别，详细询问患者尿色的变化（溶血黄疸时尿色呈酱油或茶色，肝细胞性黄疸尿色呈黄色，阻塞性黄疸尿色呈深黄色）及便色的变化。 2、询问黄疸是急起还是缓起，有否群集发病，有否外出旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或患肝病史。 3、询问黄疸出现时间与波动情况（以区别肝细胞性与阻塞性黄疸），询问黄疸对全身的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代谢障碍全身状况较好）。 4、黄疸的伴随症状，询问有无胃肠道症状，有无发热、腹痛及黄疸以及发热、腹痛的关系。 5、询问外科治疗情况，某些特殊检查结果，肝功能改变，过去有否黄疸史，肝、胆、胰疾病史、寄生虫感染史。 十二、意识障碍 问诊要点： 1、询问起病时间，是急起还是缓起，发病前后情况，发病的诱因，病程长短，疾病程度的轻重；询问意识障碍的进程。 2、询问发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜有无出血点及淤斑，有无运动障碍。 3、询问发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、肺心病、糖尿病、肝肾疾病、癫痫、肿瘤，特别要询问有否颅脑外伤史。 4、要向家人或知情者询问环境和现场特点，发病季节、时间和地点，有无服用药物及毒物接触史。 5、询问伴随症状，是否伴有发热以及意识障碍和发热的前后关系，是否伴有瞳口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，是否伴口唇樱桃红色（一氧化碳中毒）。 十三、腹泻 问诊要点： 1腹泻起病急或缓，有否聚餐、旅行及不洁饮食史；是否与高脂厚味摄入有关；是否与紧张、焦虑有关。有无同食者群集发生情况，如区域及家族中发病情况，流行病史。 2腹泻次数及大便量，有助于判断腹泻类型及病变部位。 3大便的性状及臭味，对判定腹泻类型有帮助。 4询问腹泻加重、缓解的因素。 5腹泻与进食、油腻食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应等。 6腹泻伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及营养不良等。 十四、尿频、尿急、尿痛 问诊要点： 1询问尿频、尿急及尿痛的发生时间。 2询问排尿的频度，夜尿的次数，每次排尿量多少等。 3尿痛的部位、性质、持续时间和有无放射及放射部位。 4近期有否接受过导尿、尿路器械检查或人工流产史 5是否新婚、蜜月期 6既往有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾病及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者本人或其配偶有无不洁性交史。 8询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难和尿道口分泌物等。 十五、发绀 问诊要点： 1发病年龄、起病时间、是先天就有还是最近出现，发绀出现的急缓。 2发绀分布与范围，是全身性的还是局部性的。 如为周身性发绀，应进一步询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少、浮肿等心、肺疾病的症状。 如为周围性发绀，应注意其分布是上半身，还是某个肢体或肢端，并了解局部有无肿胀、疼痛、肢体发凉等血运障碍情况。 3如病人无心肺疾病表现，发病又较急时，①应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜等；②询问是否在有长期便秘的情况下，进食蛋类及硫化物（含硫氨基酸）历史。 4询问伴随症状：①若伴有呼吸困难，常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等；②若呼吸困难不明显，应考虑先天性高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等；③伴有指（趾）畸形——杵状指的指端发绀，一般病程长。主要见于先天性心脏病急肺部慢性疾病；④若起病急骤，伴意识障碍，见于某些药物或化学物质的急性中毒；⑤若在严重创伤或疾病基础上，伴有血压下降，应考虑休克性发绀。 十六、头痛 问诊要点： 1询问起病时间，是急是缓；头痛部位与范围、性质（持续性、间歇性；