2023年急性肺栓塞高危患者血乳酸检测的临床意义研究.doc

急性肺栓塞高危患者血乳酸检测的临床意义争辩 【】目的：探讨血乳酸〔lactate，LAC〕对评价急性肺栓塞〔acute pulmonary embolism，APE〕高危患者病情严峻程度，及其猜想预后的意义。方法：选取2023年1月～2023年2月在阜阳市人民医院住院确实诊的APE高危患者83例，收集其LAC检测结果、心脏多普勒指标和30天内的临床转归状况；依据临床转归，分为预后良好组和预后不良组，比拟两组间LAC的差异，评价LAC对APE高危患者的病情和预后的猜想价值。结果：在APE高危患者，LAC显著上升，经赐予溶栓、抗凝等治疗14天后随患者的病情好转，LAC水平均下降，治疗前后差异有统计学意义〔P<0.05〕。在预后不良组的LAC水平明显高于预后良好组〔P<0.01〕。相关性分析显示高血乳酸水平患者有较大的发生不良预后的风险〔OR值8.52，P<0.01〕。结论：血LAC水平能很好评估APE高危患者疾病严峻性，LAC水平具有猜想APE高危患者发生临床不良大事的意义，为临床治疗和预后评估供给客观依据。 【关键词】肺栓塞；乳酸；预后、评价 【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949〔2023〕05-0153-01 急性肺栓塞〔APE〕发病率、病死率及临床误诊率均高，在美国每年有高达90万人患急性肺栓塞，导致大约20-30万人住院[1]。国外争辩显示，APE是住院病人死亡的第三个最常见的缘由[2]。本争辩通过对APE高危患者入院时和治疗后的血乳酸进行检测，探讨血乳酸在APE高危患者病情及预后评价中的意义，旨在为提高APE患者的救治水平和改善患者的预后供给依据。 1资料与方法 1.1临床资料观看对象为2023年1月～2023年2月在阜阳市人民医院住院的APE高危患者83人其中男42人，女41人，年龄22～77〔59.80±12.01〕岁。均符合2023年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识中关于APE的诊断标准[3]，并经螺旋CT肺动脉造影确诊。依据2023年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识制定的APE危急分层标准符合以下条件为高危患者[3]，〔1〕血流淌力学不稳定[如存在心源性休克、低血压〔收缩压<90 mm Hg，或血压下降超过40 mm Hg持续15 min〕那么定义为不稳定]。〔2〕右心室功能不全征象存在。〔3〕心肌有损伤：心肌损伤主要看肌钙蛋白水平上升。排解标准：合并急性冠脉综合征及急性心肌梗死；左心功能不全；特发性肺动脉高压；主动脉夹层及争辩期间放弃治疗者。全部患者均在在抗凝的根底上赐予溶栓治疗，溶栓药物选择尿激酶20000U/千克，2h内滴注完毕，溶栓后赐予低分子肝素5000u，12h一次，皮下注射抗凝治疗共5d，同时加用华法林口服，根底用量2.5mg/d，依据国际标准化比值调整华法林用量，保持国际标准化比值在2～3。有呼吸循环衰竭者赐予呼吸机帮助通气和多巴胺升压治疗。收集入选患者的血压、血乳酸、心脏多普勒指标和临床转归等状况。 1.2方法血乳酸检测于入院后未行抗凝溶栓治疗前和治疗后14天抽取空腹外周血。接受美国试验仪器生产的GEM？Premier3000系统监测乳酸，严格按试剂说明书进行操作。同时于抗凝溶栓第1和第14天行床边超声心动图检查，测定肺动脉压力、右心室舒张末期内径、左室射血分数。心功能状况接受超声心动图检查确定。本争辩中以下状况均视患者存在右心功能不全：①心超显示右心室发生扩张，其中右心室/左心室舒张末内径比率>0.6；②右室游离壁运动作用消灭减弱；③右心室功能下降的同时，伴有肯定程度上右心室后负荷的增加以及右心室搏出功下降；④心超显示肺动脉压明显上升。 1.3临床转归：将全部患者按随访30天的临床转归状况分为2组。预后良好组指经乐观治疗后生命体征平稳，好转出院的患者，随访30天无临床不良大事发生；预后不良组，指住院期间死亡、病情恶化，随访30天内发生临床不良大事的患者。临床不良大事定义为：需行心肺复苏、机械通气、血管活性药物、血栓复发等。 1.4统计学方法应用SPSS 13.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差〔X±s〕表示，两组间比拟接受t检验。多因素分析接受Logistic回归模型。双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1一般资料分析 APE高危患者的主要病症为呼吸困难〔75人，90.3%〕、胸痛〔62人，74.5%〕、晕厥〔23人，27.7%〕、咯血〔13人，15.6%〕。CTPA检查提示在83例患者中，有55例〔66.2%〕患者双侧肺动脉主干及其分支栓塞，28例〔33.7%〕患者仅累及一侧肺动脉主干及其分支。至随访结束时，有12患者死亡〔14.4%〕。患者主要的合并症有心力衰竭、慢性堵塞性肺疾病、2型糖尿病，下肢静脉曲张、既往深静脉血栓形成，外科手术后较长时间卧床，肿瘤病史等。依据患者的临床转归分为两组，其中预后良好组52例，预后不良组31例。两组患者在性别、年龄、合并症等方面无明显差异。 2.2治疗前后临床指标的比拟与治疗前比拟，治疗14天后患者的血乳酸〔LAC〕、肺动脉压力〔PAP〕、右室舒张末期内径〔RVEDd〕均有明显下降〔P<0.05〕，收缩压〔SBP〕、左室射血分数〔LVEF〕较治疗前好转〔P<0.05，表1〕。 2.3预后不良组和预后良好组之间相关指标的比拟依据患者的临床转归分为两组比拟结果，预后不良组治疗前后的血乳酸均明显高于预后良好组〔分别为P<0.05和P<0.01，表2〕。经治疗后随着患者血乳酸水平下降〔P<0.05，表1〕，患者的心功能指标也随之好转，但预后不良组PAP、LVEF好转的程度较低〔P>0.05，表2〕。 2.4 影响患者预后因素的Logistic回归分析结果：以患者的预后为因变量，多个观看指标进入结果分析，进入回归模型的是血流淌力学不稳定〔OR值3.93，P<0.05〕、双侧肺动脉栓塞〔OR，13.24，P<0.01〕、血乳酸水平〔OR值8.52，P<0.01〕。提示以上3种因素对患者预后影响较大，较高的血乳酸水平不利于患者的预后。 3争辩 APE高危患者的病死率较高[4]。查找评估APE患者疾病严峻程度和预后的指标显得格外重要。血乳酸是葡萄糖无氧代谢的最终产物，是由丙酮酸降解而形成。组织缺氧时由于呼吸循环或细胞功能的失调导致乳酸产生过量。正常人的动脉血乳酸<1.5mmoL/L，当血乳酸>4.0mmoL/L时即为乳酸中毒。急性肺栓塞患者由于存在不同程度的组织低灌注和氧合障碍，易发生高乳酸血症。 本争辩觉察高危的APE患者，在治疗前由于肺功能受到严峻的损伤，组织缺血缺氧，血乳酸水平明显上升。治疗后预后良好组血乳酸水平明显下降，提示患者的肺氧合功能得到恢复。在预后不良组，血乳酸下降不明显，提示患者的肺功能未得到很好的恢复，患者照旧处于缺氧或氧合不充分状态导致这局部患者临床不良大事发生率较高，预后不佳。回归分析显示高血乳酸水平有较高的发生不良预后的风险〔OR值8.52，P<0.01〕。Vanni S[5]争辩觉察血浆乳酸盐水平上升的急性肺栓塞患者具有死亡和不良预后发生的高风险，与急性肺栓塞患者的死亡率有亲密关系〔危急比为11.67；95% CI 3.32到41.03〕，这与本争辩相全都。总之，APE高危患者的血乳酸水平可反映患者病情的严峻程度，较高的血乳酸提示患者的预后不佳，发生不良临床大事的几率较高。在临床工作中血乳酸可作为评价APE患者病情和预后的一个有意义的指标。 参考文献 [1]Church A，Tichauer M.The emergency medicine approach to the evaluation and treatment of pulmonary embolism. Emerg Med Pract. 2023 Dec；14〔12〕：1-22. [2] Kuo WT. Endovascular therapy for acute pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol. 2023 Feb；23〔2〕：167-179 [3] 中华医学会心血管病学分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识。中华内科杂志，2023，49〔1〕：74-81. [4] McLenon M. Acute pulmonary embolism. Crit Care Nurs Q. 2023 ；35〔2〕：173-82. [5]Vanni S， Viviani G， Baioni M， et al. Prognostic value of plasma lactate levels among patients with acute pulmonary embolism： the thrombo-embolism lactate outcome study. Ann Emerg Med. 2023 Mar；61〔3〕：330-338.